Sarcoamele Uterine

 Ultima actualizare: 2 07 2017

                                                                                        Sarcoamele Uterine

2-5% din tumorile uterine iau naştere din stroma endometrului şi din miometru. In 2015 a fost estimate un numar de 1600 de sarcoame uterine.

1.Tumori stromale endometriale

-Sarcom stromal nodal(ESN)

-Sarcomul stromal endometrial de grad scăzut (ESS-LG)-21%

-ESS de grad înalt(ESS-HG)

-Sarcomul uterin nediferențiat (UUS)

2.Leiomosarcomul uterin (uLMS)-63%

Aceste categorii sunt definite prin prezența translocațiilor distincte, precum și a morfologiei tumorale și a prognosticului. Mai exact, fuziunea JAZF1-SUZ12 (fostă JAZF1-JJAZ1) identifică o mare parte a ESN și LG-ESS, în timp ce translocația YWHAE-FAM22 identifică HG-ESS-urile. Ultimele tumori par a avea un prognostic intermediar între LG-ESS și UUS, care nu prezintă nici un model de translocație specific.

3.Alte sarcoame mezenchimale rare uterine:

• Adenosarcom
• Rabdomiosarcom

Stadializare 
Similară cu a carcinomului uterin.

-revizuire patologica

-imagistica(CT/RMN torace, abdomen, pelvis; sau PET-CT)

-este important de a determina daca este boala localizata la uter sau daca este prezenta boala extrauterina.

Tratament
Daca boala este medical operabila atunci histerectomie totală cu salpingo-ooforectomie bilaterală (HT cu BSO) este tratamentul de ales pentru sarcoamele uterine. Limfadenectomia este controversata. Sarcoamele uterine high grade tind sa prezinte metastaze hematogene pulmonare. Metastaze in ganglionii limfatici sunt neobisnuite.

Pentru sarcoamele uterine medical inoperabile se recomanda Radioterapie pelvina cu sau fara Brahiterapie si/sau Terapie Sistemica.

Daca nu exista dovezi de boala dupa terapia primara pentru ESS low grade se recomanda observatia.

Terapia hormonala postoperatorie se recomanda pentru stadiile I-IV de ESS(categoria 2A pentru stadiile II-IV si categoria 2B pentru stadiul I).

Radioterapia adjuvanta poate fi adaugata pentru stadiile II-IVA. Radioterapia paliativa se adauga in stadiul IVB.

Terapia hormonală tipică include megestrolul, medroxiprogesteron sau inhibitori de aromatază. Hormonul eliberator de gonadotropină[GnRH] (categoria 2B) este de asemenea, o opțiune.

In 2014, tamoxifenul a fost eliminat din recomandarile NCCN pentru ESS deoarece este contraindicat la femeile diagnosticate cu ESS sau leiomiosarcom uterin(uLMS) cu ER/PR-pozitivi.

Terapia hormonală este de asemenea recomandată pentru ESS care au recidivat sau sunt inoperabile.

Rolul radioterapiei(RT) adjuvante este controversat.

RT postoperatorie de rutina nu se recomanda pentru stadiul I. Pentru stadiile avansate RT adjuvanta postoperatorie se recomanda a fi individualizata pe baza datelor patologice postchirurgicale.

Rolul chimioterapiei adjuvante este de asemenea prost definit; in orice caz, chimioterapia adjuvantă a fost utilizată din cauza riscului ridicat de recadere sistemică.

Având în vedere incertitudinile privind orice tratament adjuvant pentru stadiul I de leiomiosarcom uterin(uLMS) și sarcom endometrial grad ridicat (nediferențiat), după rezecția completa optiunile includ:

Datorita profilului crescut de risc la pacientele cu stadiul II și III complet rezecate de uLMS și sarcomul endometrial de grad înalt (nediferențiat), se consideră că este adecvată chimioterapia adjuvanta și/sau RT.

La pacientele cu rezecție incompletă sau boala metastatică, chimioterapia cu (sau fără) RTpaliativa, este în general recomandata.

Dacă se utilizează chimioterapie, gemcitabina/docetaxel (preferată pentru uLMS) este recomandată pentru sarcomul uterin. Alte regimuri de chimioterapie includ doxorubicină/ifosfamidă, doxorubicină / dacarbazină, gemcitabină/dacarbazină și gemcitabină/vinorelbină.

Doxorubicina este un agent unic activ pentru uLMS și este mai puțin toxic decât regimurile combinate. Alte opțiuni cu un singur agent (categoria 2A dacă nu se specifică altfel) pot fi, de asemenea, considerate pentru boala avansata sau metastatica incluzând dacarbazină, doxorubicină, epirubicină, gemcitabină, ifosfamidă, doxorubicină lipozomală, pazopanib, temozolomidă, vinorelbină (categoria 2B) și docetaxel (categoria 3). Inhibitorii de aromatază pot fi luați în considerare pentru leiomiosarcom uterin care exprima ER/PR.

În 2014, dacarbazina a fost modificată la o recomandare de categoria 2A(din categoria 2B), deoarece dacarbazina a fost utilizată ca standard în mai multe studii de fază II.

În 2016, eribulina și trabectedin au fost incluse în ghiduri ca recomandări din categoria 2A pentru terapia sistemică. Eribulin a fost inclus pe baza rezultatelor unui studiu de fază III care a comparat supraviețuirea

dupa eribulin și dacarbazină la 452 de pacienți cu leiomicosarcom sau sarcom adipocitar avansat.

Supraviețuirea globală medie a fost 13,5 luni și 11,5 luni pentru eribulin și, respectiv, dacarbazină. Datele au indicat, de asemenea, că trabectedin poate fi util la pacientele care au epuizat chimioterapia standard.

Datele recente au evidențiat un beneficiu pe PFS de 2,7 luni comparativ cu dacarbazina în liposarcomul  sau leiomiosarcomul metastatic care au evoluat după terapia pe bază de antraciclină. După ce FDA l-a aprobat în 2015, trabectedin a fost adăugat ca opțiune terapeutica pentru leiomiosarcom uterin inoperabil sau metastatic anterior tratat cu o schemă care conține antracicline.

Megestrol (Megace®) 160 PO zilnic; doza variaza intre  40-320 mg  continuu

Medroxyprogesterone (Provera®) 200 PO zilnic; doza variaza intre 200-400 mg/zi. Doze mai mari de 200mg se administreaza divizat in 2 doze, in mod continuu.

2. Tamoxifen 20 mg/zi; doza variaza intre 10-40 mg/zi; dozele mai mari de 20 mg se administreaza divizat in 2 doze.

3.Inhibitori de aromataza la femeile in postmenopauza cu contraindicatie la tamoxifen

Anastrozole 1 mg PO zilnic, pana la aparitia semnelor de progresie. sau

Letrozole 2.5 mg PO zilnic, pana la aparitia semnelor de progresie. sau

Exemestane 25 mg PO zilnic, pana la aparitia semnelor de progresie.

Chimioterapia 
Cele mai active citostatice sunt Cisplatinul, Ifosfamidă şi Doxorubicină.

   1.Cisplatin 100 mg/m2/zi, i.v ziua 1
   Ifosfamidă 1,5g/m2/zi, i.v zilele 1-5
Se repetă la 21 de zile x 6 cicluri.

2. Docetaxel 75 mg/m2 iv ziua 1
   Gemcitabina  800mg/m2 iv, ziua 1
   Se repetă la 21 de zile x 6 cicluri.

3. Doxorubicina 60-75 mg/m2 la 3 saptamani x 6 cicluri

4. Dacarbazina 200 mg/m2 zilele 1-5, la 3 saptamani x 6 cicluri

5. Cisplatin 50-100 mg/m2 IV in 30 de minute cu hidratare viguroasă; se repeta la 3 saptamani x 6 cicluri.

6. Ifosfamida 1,5 mg/m2 zilele 1-5, plus Mesna in doza echivalenta, repeta la 3 saptamani x 6 cicluri

      7.Pazopanib(Votrient) Doza administrata este de 800 mg(4 tablete) odata pe zi cu 1 h inainte de masa sau la 2 ore dupa masa. Nu se zdrobeste tableta. Daca s-a omis o doza nu se ia o noua tableta daca nu au trecut 12 ore de la ultima administrare. In caz de insuficineta hepatica moderata doza se reduce la 200 mg odata pe zi. Nu se recomanda la pacientii cu insuficienta hepatica severa

      8.Eribulin(HALAVEN) Fiecare flacon a 2 ml conţine eribulin (sub formă de mesilat) 0,88 mg.  Doza recomandată de eribulin sub formă de soluţie este de 1,23 mg/m2 (echivalent cu mesilat de eribulin 1,4 mg/m2 ); acesta trebuie administrat intravenos, în decurs de 2 până la 5 minute, în zilele 1 şi 8 ale fiecărui ciclu de 21 zile.

    9.Trabectidina (Yondelis flacoane cu 0,25 mg sau 1 mg). Doza recomandată este de 1,5 mg/m2, administrat prin perfuzie intravenoasă cu durata de 24 ore, cu o pauză de trei săptămâni între ciclurile de tratament.

Supravieţuirea este:
< 50% pentru stadiul I,
10% pentru stadiul II
0%  în stadiul III
0%  în stadiul IV

-istoric si examen clinic la 3 luni timp de 2 ani, apoi la 6-12 luni

-imagistica:

• CT torace/abdominal/pelvin la fiecare 6 luni pentru primii 3 ani și apoi la fiecare 6-12 luni pentru următorii 2 ani. În funcție de gradul histologic și stadiul inițial, se ia în considerare imagistica bianuala după aceea până la încă 5 ani.
• RMN abdominal/pelvin și CT torace optional, fără contrast la fiecare 6 luni pentru primii 3 ani și apoi la fiecare 6-12 luni pentru următorii 2 ani. În funcție de istoric, grad și stadiu inițial, se ia în considerare imagistica bi-anual ulterior, până la inca 5 ani.
• Se ia in considerare PET/CT general dacă se suspectează metastaze la paciente selectate.
• Imagistica trebuie să se bazeze pe simptomatologie și preocupare clinică pentru boala metastatică.

-Educația pacientelor cu privire la simptomele potențiale de recurența, stilul de viață, obezitatea,

exercițiu fizic, nutriție, sanatate sexuală (inclusiv utilizarea dilatatorului vaginal și lubrifianți/hidratanti), intreruperea fumatului, consiliere nutrițională, efectele pe termen lung și efectele târdive ale tratamentului.