Ultima actualizare 06 02 2021/Autor:Plesan Constantin

 

DATI CLIC PENTRU VIZIONAREA VIDEOCLIPULUI

 

 

PERICARDIOCENTEZA PLUS TUB DE DREN INTRAPERICARDIC

 

 

Pericarditele Maligne

 

Pericardul normal este un sac cu pereți dubli care conține inima.

Pericardul este compus din două straturi diferite; un pericard parietal fibros exterior și un pericard visceral interior.

Pericardul visceral interior este o membrană de tip seros și este situat imediat în afara miocardului. Între pericardul parietal și visceral, există o cavitate pericardică umplută cu 10-50 cmc de fluid produs de pericardul visceral.

Acumularea excesivă de lichid sau sânge în această cavitate se numește revărsat pericardic.

 Cauzele clinice ale revărsatului pericardic

-tumori maligne ale altor organe(cancer pulmonar, mamar)

-tuberculoză pulmonară,

-insuficiență renală cronică,

-boală tiroidiană,

-boală autoimună

-alte cauze(iatrogen, idiopatic)

Tabel nr 1 Localizarea cancerului in Pericarditele maligne

Nr	Localizarea Cancerului	Procent
1	Plaman	34,4
2	San	16,7
3	Leucemie/SMD	9,4
4	Sediu necunoscut	8,3
5	Esofag	5,2
6	Sarcom	5,2
7	Mezoteliom	4,2
8	Limfom/SLPC	4,2
9	Colorectal	4,2
10	Altele	4,2

Exsudat pericardic malign apare in până la 21% din pacientii cu cancer

33% sunt determinate de cancerul pulmonar si 25% de cancerul mamar

in 50% din cazuri, efuziunea pericardică este primul semn al bolii maligne

50% din cazurile de revărsat pericardic, initial se prezinta cu simptome de tamponada cardiaca.

50% vor avea exsudat pleural concomitent

Semne clinice

Dispneea apare la 93% din pacientii cu exsudat pericardic.

Tuse, dureri în piept si ortopnee(dispnee în timp ce sta culcat)sunt simptome comune.

Alte simptome ale revărsatului pericardic includ distensia abdominală superioară sau presiune cauzata de distensia hepatică, sughit care rezultă din presiunea pe diafragm sau durere pleuritica cauzata de întinderea pericardului (în special atunci când culcat).

Semnele de efuziune includ semnul Kussmaul (distensie crescută a venelor jugulare in inspiratie), semnul Freidreich (scadere rapidă diastolică a pulsului venos) si puls paradoxal (scădere cu mai mult de 10 mm Hg a tensiunii diastolice în inspiratie).

Frecatura pericardica si febra sunt mai frecvent asociate cu cauze non-maligne de exsudat pericardic decât cu etiologii maligne.

Semnele de tamponada pericardică includ tahicardie, puls paradoxal, presiune venoasa jugulara ridicată si hipotensiune. Cu toate acestea, unii pacienti pot dezvolta tamponadă fără acest model clinic.

Ecografia cardiaca

-ecocardiografia Doppler și bidimensională este cea mai eficientă tehnică și este standardul de aur pentru diagnosticul revărsării pericardice, deoarece este sensibilă, specifică, neinvazivă și ușor de pus la dispoziție la pat.

Revărsarea pericardică poate fi detectată ca un „spațiu fără ecou” pe ecocardiografie bidimensională Colecțiile mici de lichid pericardic, care pot fi fiziologice (25 până la 50 ml), pot fi vizibile în timpul sistolei ventriculare.

Când cantitatea de revărsat este mai mare de 50 ml, un spațiu fără ecou persistă pe tot parcursul ciclului cardiac.

Atunci când un revărsat pericardic este detectat prin ecocardiografie, următorul pas este de a evalua dimensiunea revărsatului, localizarea acestuia, importanța hemodinamică și bolile asociate.

Un sistem general acceptat de gradare a revărsatului pericardic este ca minim (slab), mic, moderat sau mare.

-volum minim: orice revărsat pericardic cu mai puțin de 5 mm de separare pericardică în diastolă corespunde unui volum de lichid de 50 până la 100 mL;

-volum mic: 5mm până la 10 mm de separare intre pericardul visceral si parietal corespunzând unui volum de fluid de la 100 la 250 mL;

-volum moderat:10mm până la 20 mm de separare intre pericardul visceral si parietal corespunzând unui volum de fluid de la 250 la 500 mL;

– volum mare > 20 mm de separare intre pericardul visceral si parietal corespunzând unui volum de fluid mai mare de 500 mL.

Această clasificare poate fi utilă în practica clinică zilnică.

Tratamentul Pericarditelor maligne Lichidiene

Obiectivele tratamentului

-ameliorarea simptomelor

-confirmarea histologiei

-prevenirea recurenței

Metode

-Pericardiocenteza cu tub de dren intrapericardic este cea mai simplă metodă de ameliorare a tamponadei – eficenta in 67%

-Scleroterapia

s-au utilizat agenți de sclerozare, inclusiv cisplatin, bleomicină instilate în pericard pentru a distruge spațiul dintre pericard și epicard

-Fereastra pericardica/Pericardiostoma subxifoidiana -eficienta in 99%

 

Indicațiile Pericardiocentezei si introducerea de tub de dren intrapericardic

-pericardiocenteza de urgenta in caz de modificări hemodinamice la un pacient cu suspiciune de tamponare cardiacă.

-aspirația lichidului pericardic in scop diagnostic, paliativ sau profilactic, efectuată cu vizualizare ultrasunografica, tomografie computerizată sau vizualizare fluoroscopică

Contraindicații

 Contraindicații absolute

-Disecția aortică

 Contraindicațiile relative

-coagulopatie necorectată,

-terapie anticoagulantă și trombocitopenie <50000 / mm3 și

-efuziuni mici, posterioare și loculate

-tamponare cardiacă traumatică.

-unii autori susțin că tamponada cardiacă traumatică ar trebui tratată prin toracotomie de urgenta.

              Materiale necesare

Echipamentele esențiale includ următoarele:

Soluție antiseptică

Campuri sterile, halat și mască

Anestezic local (de exemplu, lidocaină 1%)

Seringi, 10 ml și 60 ml

Bisturiu, nr. 11

Ace, 18 ga, 1,5 in; 25 ga, 5/8 in

Ac spinal, 18 ga, 7,5-12 cm

Echipamentul recomandat include următoarele:

Trusa de pericardiocenteză produsă comercial

Aparat cu ultrasunete

Capacul sondei sterile cu ultrasunete

Conector clip pentru conectarea la cablul V1 al ECG

Pregatirea pacientului

-soluția antiseptică pentru a curăța și pregăti chirurgical zona subxifoidă.

-îmbrăcați mănuși sterile, halat și mască,

-aplicați campuri sterile pentru a delimita locul chirurgical.

Poziționarea pacientului

Poziționați pacientul într-o poziție semidecubit dorsal la un unghi de 30 de grade. Această poziție apropie inima de peretele toracic anterior si mărește acumularea de lichid spre suprafața inferioară și anterioară, maximizând astfel drenajul fluidului.

Poziția în decubit este o alternativă acceptabilă.

-pacientul are cel puțin o linie de acces intravenoasă stabilită,

– primește oxigen suplimentar și este conectat la un monitor cardiac și oximetrie de puls continuă.

Tehnică

-Cel mai frecvent sediu utilizat este abordarea subxifoidă.

-se infiltrează soluția Xilina 1% la locul ales, creând mai întâi o perla in tegument și apoi infiltrându-se în țesuturile subcutanate și mai profundi.

Se face incizie de 3 mm in tegument folosind un bisturiu cu lama nr. 11 la locul ales (între procesul xifoid și marginea sternocostală stângă).

-se conecteaza o seringă de 20 ml ac de 18 G și aspirați 10 ml de Xilina 1% seringă. În timp ce avansați acul, aspirați și injectați lidocaină pentru un efect analgezic mai bun si pentru a te  asigura că lumenul acului rămâne patent.

-Introduceți acul prin incizia pielii și direcționați-l spre umărul stâng. Mențineți acul la un unghi de 15-20 de grade față de peretele abdominal și la 45 de grade de planul sagital al liniei medii.

-Introduceți acul prin abordarea subxifoidă din partea stângă. Înaintează acul și seringa până când vârful acului este posterior cutiei toracice. Acul trebuie avansat spre umăr la un unghi de 15-20 de grade față de peretele abdominal. În timp ce avansați acul spre spațiul pericardic, aspirați seringa și injectați lidocaină pentru un efect analgezic mai bun.

-continuați să avansați acul până când lichidul este aspirat în seringă.

Când vârful acului se află în interiorul spațiului pericardic, un fir de ghidare este trecut prin ac.

Scoateți acul și introduceți un cateter peste acest fir de ghidaj.

Scoateți firul de ghidare. Conectați cateterului cu un tub de dren la o punga recipient utilizând gravitația pentru a crește drenajul.

Se fixeaza cateterul pentru a preveni deplasarea si se pune pansament local.

Cateterul este spălat cu 1-2 ml de lichid pentru a preveni blocarea.

Cateterul pericardic poate fi lăsat în spațiu timp de 24 de ore, având loc un drenaj continuu închis, utilizând gravitația pentru a crește drenajul. Cateterul trebuie îndepărtat după 24 de ore, dacă este posibil, deoarece crește șansele de infecție în spațiul pericardic.

Menținerea cateterului în spațiul pericardic este adesea necesară pentru perioade mai lungi.

Aspirarea negativă nu trebuie utilizată pentru a maximiza drenajul.

Complicații

Complicațiile potențial grave pot apărea cu pericariocenteza, cu rate variabile între 4% și 40%.  Astfel de complicații includ următoarele:

Disritmii

Puncția sau anevrismul arterei coronare

Puncția sau anevrismul arterei mamare interne stângi

Hemotorax

Pneumotorax

Pneumopericard

Traumatism hepatic

Aspirație fals-negativă – Sângele coagulat în pericard

Aspirație fals pozitivă – Aspirație intracardică

Reacumularea lichidului pericardic

 

 

Ultima actualizare 06 02 2021/Autor:Plesan Constantin