Cancerul Sferei ORL | Centru Oncologie Severin

Actualizat 12 07 2026/Autor: Dr Plesan Dragos Mihai, Dr Plesan Constantin

CANCERUL SFEREI O.R.L.

Prezentare generală

Termenul „cancer al capului și gâtului” (HNC) se referă la cancerele tractului aerodigestiv superior, incluzand buzele, cavitatea bucală, orofaringele, cavitățile sinonazale, laringele, hipofaringele și glandele salivare.

În 2026, se estimează că aproximativ 72.770 de cazuri noi de cancer a cavitatii bucale, faringiene și laringiene vor apărea, care justifica aproximativ 3,4% din cazurile noi de cancer din Statele Unite. Aproximativ 27% dintre acești pacienți sunt femei. Se estimează că vor avea loc 17.110 de decese din cauza cancerului sferei ORL în aceeași perioadă de timp. Carcinoamele cu celule scuamoase reprezintă mai mult de 90% dintre aceste tumori.

Momentul obișnuit al diagnosticului este după vârsta de 40 de ani, cu excepția cancerelor glandelor salivare și cancerelor nazofaringiene (NPC), care pot apărea la grupe de vârstă mai mici.

Pentru multe sedii primare, consumul de tutun este asociat cu un risc crescut. Alcoolul a fost, de asemenea, implicat ca factor cauzal; efectele alcoolului şi tutunul poate fi sinergice. Abuzul de tutun și alcool sunt cele mai frecvente etiologii comune pentru cavitatea bucală, hipofaringe, laringe și cancere orofaringe nelegate de papilomavirus (HPV).

Pacienții cu cancer ORL au un risc crescut de a dezvolta o a doua tumoră primară (SPT), atât în sfera ORL, cât și în alte părți (de exemplu, cancere esofagiene și pulmonare, atribuite efectului de câmp asociate cu consumul de tutun și alcool.

Infecția cu papilomavirus uman (HPV) (cel mai frecvent HPV16) joacă un rol în dezvoltarea anumitor cancere ORL, în special a celor de orofaringe.

Pacienți cu cancere ORL HPV-pozitiv cu risc ridicat tind să fie mai tineri și mai puțin probabil să aibă un istoric puternic de consum de tutun și etanol, au un istoric a mai multor parteneri sexuali (în special sexul oral-genital), au un prognostic mai bun și par să aibă o rată mai mică de a 2 a tumora primara(SPT). Expunerea anterioară la tutun afectează negativ prognosticul cancerelor orofaringian asociate cu HPV.

Există o asociere de lungă durată între virusul Epstein-Barr (EBV) și cancerul de nazofaringe(NPC). ADN-ul EBV este prezent uniform în NPC în zone endemice precum Asia de Sud-Est, Africa de Nord și Estul Mijlociu. La albii din afara acestor zone, NPC-ul legat de EBV este mai puțin răspândit.

Epidemiologie

Cancerul capului şi gâtului reprezintă 2-5% din toate cancerele nou diagnosticate.

In SUA pentru anul 2026 s-a estimat un numar de aproximativ 72.770 de cazuri noi de cancer ORL, care justifica aproximativ 3,4% din cazurile noi de cancer din Statele Unite si 17.110 de decese prin aceasta localizare. Cancerul sferei ORL representa 3.2% din totalul cazurilor noi de cancer. Aproximativ 27% dintre acesti pacienți sunt femei.

Pacienții cu cancer sfera ORL au un risc crescut de a dezvolta o tumora primara secundara (SPT), atât în interiorul sferei ORL cat și în altă parte (de exemplu, esofagian si cancerul pulmonar), atribuită “efectului de câmp” asociat cu consumul de tutun și alcool.

FACTORI DE RISC

Fumatul. Pentru mai multe sedii primare, consumul de tutun este asociat cu un risc crescut.

Alcoolul a fost de asemenea implicat ca un factor cauzal; efectele alcoolului si tutunului pot fi sinergice.

Fumatul asociat cu alcoolul creşte de 10-15 ori riscul de cancer al sferei ORL.

CSC-urile legate de tutun și alcool sunt cei mai frecvenți agenți etiologici asociați cu CSC-ul de cap și gât.

Tumorile care apar în acest context sunt asociate cu instabilitate cromozomială răspândită, mutații care implică TP53 și deleții ale CDKN2A.

Virusul papiloma uman(HPV) este implicat în cancerul scuamos al cavităţii bucale şi

laringelui. Virusul Papiloma uman (HPV) este acum acceptat ca un factor de risc in aparitia cancerelor scuamoase ale orofaringelui (in special cancerele linguale, amigdalei si bază de limbă).

Infecția cu HPV este o cauză predominanta a carcinoamelor cu celule scuamoase a orofaringelui (în special cancerele amigdalelor și bazei limbii).

Cu toate acestea, mici subseturi de carcinoame cu celule scuamoase ale cavității bucale, laringelui, nazofaringelui și sinusurilor paranazale sunt HPV-pozitive și 50% din pacienții cu carcinom cu celule scuamoase cu sediu primar necunoscut al H&N sunt HPV-pozitivi.

Fracția atribuibilă pentru HPV in cancerul orofaringian nou-diagnosticate este estimata la 60%-70% în Statele Unite și părți ale Uniunii Europene.

Infecția cu HPV16 oral crește riscul de cancer orofaringian și s-a stabilit o relație de cauzalitate puternică.

HPV16 reprezintă ~90% din cazuri, iar restul sunt reprezntate de HPV18, 33 și 35.

Prevalenţa HPV16 este mai mare în cancerul orofaringian decât în cancerul de col uterin (~50%), în care HPV18 este, de asemenea, foarte răspândit.

Exprimarea oncogenelor HPV E6 și E7 inactivează proteinele supresoare tumorale p53 și pRb, respectiv, care sunt frecvent mutante în mucoasa carcinoamelor cu celule scuamoase legată de tutun.

Inactivarea p53 și pRb promovează instabilitatea genomica și dezvoltarea cancerului și este responsabila pentru reglarea în sus a expresiei proteinei p16, un marker surogat de încredere al prezenței ADN-ului HPV în aceste tumori.

Profilul genetic al cancerului SCCHN HPV-pozitiv a demonstrat că este diferit genetic de carcinomul cu celule scuamoase al capului și gâtului (SCCHN) HPV-negativ.

S-a arătat că vaccinarea HPV a fost asociată cu reducerea infecției orale cu HPV de tipul vaccinului.

Deoarece există dovezi că vaccinarea previne cancerele colului uterin și cancerele anale legate de HPV Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente (FDA) a extins în 2020 indicația pentru vaccinarea HPV să includă prevenirea infectiilor HPV orale și a cancerelor orofaringiene asociate.

Pacienții cu SCCHN HPV-pozitiv local avansat au avut un răspuns la tratament și supraviețuire (supraviețuirea globală [OS] și supraviețuirea fără progresie [PFS]) îmbunătățite în comparație cu tumorile HPV-negativ. Răspunsul la tratament este îmbunătățit la pacienții care primesc radioterapie (RT) sau chimioiradiere.

CNF asociat HPV pare sa aibe un control local mai bun si o supravietuire mai buna decat CNF neasociat cu HPV sau cu EBV.

Desi testare de rutina pentru HPV in NPC nu este recomandat de NCCN este recunoscut ca absenta ADN HPV sau ADN EBV sau anticorpii anti antigen VCA EBV (viral capsid antigen) este un factor prognostic negativ foarte puternic.

Testare HPV

Imunohistochimia (IHC) cu p16 este testul inițial preferat (un marker surogat al HPV cu risc ridicat activ transcripțional) pentru carcinomul scuamos orofaringian, utilizând un prag de pozitivitate de colorare nucleară și citoplasmatică puternică, difuză în ≥70% din celulele tumorale.

Testarea ADN HPV se poate face prin hibridizare in situ (ISH) sau reacție în lanț a polimerazei (PCR) pentru a detecta ADN HPV și este adesea utilizată ca test de confirmare atunci când statusul HPV este critic pentru luarea deciziilor sau când p16 și tabloul clinic/patologic sunt discordante.

Testul ISH cu ARNm pentru HPV E6/E7 cu risc ridicat este descris ca fiind cel mai direct („standard de aur”) test pentru HPV cu risc ridicat activ transcripțional și se observă că este mai fiabil decât IHC pentru p16 în biopsii mici și blocuri celulare citologice.

Se recomandă IHC pentru p16 pentru toate SCC-urile orofaringiene primare și

Se recomandă testarea confirmatorie pentru HPV cu risc ridicat ISH cu ARNm atunci când:

p16 este pozitiv, dar
- tumora nu are o morfologie tipică asociată cu HPV,
- implică mai multe situsuri,
- apare într-o locație orofaringiană non-amigdaliană/non-baza limbii,
- apare într-o locație cu prevalență scăzută a HPV sau
când p16 este echivoc.

Pentru SCC-urile primare necunoscute care se prezintă cu metastaze la ganglionii limfatici cervicali, p16 poate fi utilizat ca instrument de screening, dar un p16 pozitiv ar trebui confirmat cu un test mai specific, cum ar fi ISH cu ARNm.

Pentru blocurile celulare obținute prin FNA/biopsie mică/citologie, interpretarea p16 poate fi dificilă, iar sensibilitatea poate fi mai mică, așadar testarea directă pentru HPV cu risc ridicat (de exemplu, ISH cu ARNm) este preferată atunci când este posibil.

Virusul Epstein-Barr

Virusul Epstein – Barr este factor de risc în cancerul nazofaringian.

Infectia cu EBV este un factor etiologic in dezvoltarea CNF.

Un număr mare de dovezi susțin rolul EBV ca agent etiologic principal în patogeneza carcinomului nazofaringian.

Virusul Epstein-Barr – VEB este puternic asociat cu carcinomul cu celule scuamoase (CSC) care apare în nazofaringe și poate juca, de asemenea, un rol în CSC primar care apare în țesutul glandelor salivare.

CSC indus de VEB are cel mai frecvent o morfologie nediferențiată, cu keratinizare minimă și o stromă limfoidă abundentă (adică „carcinom limfoepitelial”). Celulele tumorale prezintă un model de creștere sincițială cu margini celulare indistincte, nuclei veziculari mari și nucleoli proeminenți. Desmoplazia nu este de obicei proeminentă.

Utilizarea ISH cu ARN pentru ARN-ul timpuriu al EBV (EBER) este metoda standard pentru detectarea EBV în țesutul încorporat în parafină.

Celulele carcinomului nazofaringian exprimă un subgrup specific de proteine latente EBV, incluzand EBNA1 (antigenul nuclear 1 al virusului Epstein-Barr) și două proteine membranare integrale, LMP1 (proteina membranară latentă 1) și LMP2 (proteina membranară latentă 2), împreună cu fragmentul BamHI-A al genomului EBV.

Rolul EBV în carcinogeneză este probabil legat de exprimarea a 2 proteine, proteina membranara latenta 1 (LMP1) și proteina membranara latenta 2 (LMP2), care interacționează cu o serie de căi de semnalizare celulară și inhibă apoptoza.

Deși datele sunt limitate, tumorile din nazofaringe determinate de EBV nu par să aibă un prognostic semnificativ diferit față de tumorile determinate de HPV sau tumorile nelegate de virus din nazofaringe.

Monitorizarea răspunsului la tratament și a recurenței

Monitorizarea nivelurilor plasmatice de ADN EBV post-tratament poate avea un rol în evaluarea răspunsului la tratament și detectarea recurenței.

ADN-ul EBV plasmatic post-radioterapie a fost validat ca fiind cel mai semnificativ biomarker prognostic la pacienții cu carcinom nazofaringian. S-a aratat ca niveluri crescute de AND EBV sau niveluri crescute persistent la terminarea chimioterapiei sau radioterapiei se asociaza cu rezultate proaste.

Testarea pentru EBV

Evaluarea pentru CNF include testarea EBV din tesutul tumoral si in unele cazuri ADN-ul EBV plasmatic in special in caz de histologie nonkeratinizanta si nediferentiata.

Metodele de testare pentru detectia EBV in tumori include ISH pentru ARN EBV si IHC pentru LMP1.

PCR real time poate fi utilizat pentru a evalua titrul ADN EBV in ser sau plasma.

Utilizarea ISH cu ARN pentru ARN-ul timpuriu al EBV (EBER) este metoda standard pentru detectarea EBV în țesutul încorporat în parafină.

TIPURI HISTOLOGICE

Majoritatea cancerelor de cap și gât încep la nivelul suprafețelor mucoase ale tractului aerodigestiv superior, iar acestea sunt predominant carcinoame cu celule scuamoase (SCC).

Pentru a facilita comunicarea, ganglionii limfatici sunt organizați pe niveluri.

Nivelul I include zonele submentoniere și submandibulare;
nivelurile II până la IV includ ganglionii limfatici ai venei jugulare interne;
nivelul V include triunghiul posterior muschiului sternocleidomastoidian.

În plus, nivelul ganglionilor limfatici implicat este predictiv pentru sediul primar. De exemplu, buza, cavitatea bucală, tumorile pielii faciale disemineaza de obicei la nivelurile I și II inițial; cancerele de laringe și faringe au o predilecție pentru diseminare la nivelurile II și III.

Nu există limfatice capilare în epiteliu. Tumoarea trebuie să pătrundă în lamina propria înainte sa poata apare invazia limfatică.

Nazofaringele și sinusul piriform au cele mai abundente rețele limfatice capilare.

Sinusurile paranazale, urechea medie și corzile vocale au puține sau deloc capilare limfatice.

Majoritatea neoplasmelor maligne ale capului și gâtului provin din epiteliul de suprafață și sunt carcinoame cu celule scuamoase(SCC) sau una dintre variantele sale, inclusiv limfoepiteliom, carcinom cu celule fusiforme, carcinom verucos și carcinom nediferențiat.

Limfoamele și o mare varietate de alte neoplasme maligne și benigne alcătuiesc cazurile rămase.

Limfoepiteliomul este un SCC cu stromă limfoidă și apare în nazofaringe, fosa amigdaliană și baza limbii; poate apărea și în glandele salivare. În general, este gestionat ca și alte SCC-uri de grad înalt.

Carcinomul verucos este un carcinom cu celule scuamoase(SCC) de grad scăzut care se găsește cel mai adesea în cavitatea bucală, în special pe gingia și mucoasa bucală.

Majoritatea cancerelor de cap și gât încep la nivelul suprafețelor mucoase ale tractului aerodigestiv superior, iar acestea sunt predominant carcinoame cu celule scuamoase (SCC).

Carcinomul scuamocelular 90%

–bine diferenţiat cu › 75% keratinizare

– moderat keratinizat cu 25-75% keratinizare

– slab diferenţiat cu ‹ 25% keratinizare

Variante de carcinom scuamocelular

Carcinom verucos
Carcinom bazaloid
Carcinom cu celule fuziforme

Carcinom cu celule scuamoase sarcomatoid
Limfoepiteliom
Carcinom adenoid chistic
Limfom non hodgkin

Plasmocitom
Sarcom
Melanom malign

Alte tipuri de tumori epiteliale

Carcinomul sinusal nediferențiat Carcinomul sinusal nediferențiat (SNUC) este o malignitate slab diferențiată și cu creștere rapidă, care apare din mucoasa Schneider.
Adenocarcinom sinusal Adenocarcinoamele primare de cap și gât pot apărea din glandele salivare minore sau din epiteliul tractului sinusal.

TUMORILE GLANDELOR SALIVARE

Adenocarcinom polimorf
Carcinom adenoid chistic
Carcinom mucoepidermoid
Carcinom ductal al glandelor salivare
Carcinom pe un adenom pleomorfic
Carcinomul cu celule acinoase – Carcinomul cu celule acinoase este o malignitate primară a glandelor salivare de grad scăzut care apare aproape invariabil în glanda parotidă.
Tumori maligne ale glandelor salivare mai puțin frecvente
1. Carcinomul cu celule acinoase – Carcinomul cu celule acinoase este o malignitate primară a glandelor salivare de grad scăzut, care apare aproape invariabil în glanda parotidă.
2. Carcinom secretor analog mamar
3. Carcinom cu celule scuamoase – Carcinomul cu celule scuamoase primar poate apărea, de asemenea, mai puțin frecvent în țesutul glandelor salivare.

TUMORI RARE

Sarcoame ale capului și gâtului
Neuroblastom olfactiv Neuroblastomul olfactiv (ONB; estesioneuroblastom) este o tumoră rară care apare din lama cribriformă și sinusurile paranazale.
Angiofibroame nazofaringiene juvenile Angiofibroamele nazofaringiene juvenile (JNA) sunt tumori rare observate exclusiv la adolescenți de sex masculin, prezentând epistaxis
Ameloblastom Ameloblastoamele sunt tumori odontogene rare care apar la nivelul maxilarului. Sunt de obicei mari, desfigurante și agresive local, deși majoritatea nu metastazează.

SEMNE ŞI SIMPTOME:

Cavitatea bucală:

iniţial durere, sângerare bucală; în fazele avansate durere prin invazie osoasă, anomalii ale nervilor cranieni, trismus, adenopatii palpabile, scădere ponderală, infiltraţia tegumentelor.

Orofaringele, hipofaringele, regiunea supraglotică

Iniţial disfonie sau otalgie; în fazele avansate, dispnee, odinofagie, ganglioni limfatici palpabili, scadere ponderală.

III. Laringele:

Iniţial disfonie, ulterior dispnee, penetraţia cartilajului.

Nazofaringele:

Scăderea auzului, acufene, epistaxis, obstrucţie nazală, adenopatie.

Glandele salivare: masă tumorală, nedureroasă, fixată, rar adenopatie.

Al II-lea cancer primar apare la o rată anuală de 4%. Riscul pe viaţă de a dezvolta un nou cancer este de 20-40%. Majoritatea tumorilor apar în zonele expuse la tutun: esofag, plămân, tractul aerodigestiv superior.

ISTORIE NATURALA

Există o secvenţă în progresia bolii de la displazie la carcinom in situ şi la carcinom invaziv.

Leucoplazie este o hiperkerotoză asociată cu hiperplazia epiteliului subiacent. Mai puţin de 5% progresează spre malignitate.
Eritroplazia se asociază cu displazia epiteliului subiacent. Carcinomul este găsit la 40% din cazuri.
Displazia poate fi uşoară, moderată sau severă. 24% din pacienţii cu displazie severă dezvoltă cancer invaziv.
Carcinomul in situ. 75% din carcinoamele scuamoase invazive se asociază cu carcinomul in situ.

MOD DE DISEMINARE

1.Extensia locala a leziunii primare

Carcinomul scuamos(SCCs) apare de obicei ca o leziune de suprafață. Leziunile de suprafață foarte precoce pot prezenta doar eritem si o mucoasa usor ridicată.

Diseminarea este dictata de anatomia locală si astfel variază în funcție de fiecare sediu. Invazia musculara este comuna, iar tumora poate disemina de-a lungul planurilor musculare sau fasciale pe pe o distantă surprinzător de mare de la leziunea palpabila sau vizibila.

Tumora poate atinge devreme periostul sau pericondru, dar invazia osului sau cartilajului este de obicei un eveniment tardiv.

Oasele si cartilajele, de obicei, actionează ca o barieră in calea diseminarii tumorii; tumora care se confruntă cu aceste structuri va fi adesea deviata si disemineaza de-a lungul unei căi de rezistență mai mici.

Invazia perineurală (PNI) se observă in carcinoamele scuamoase(SCC) precum si tumorile glandelor salivare, in special carcinoamele chistic-adenoide. Tumorile disemineaza de-a lungul unui nerv la baza craniului si a sistemului nervos central (SNC) sau periferic.

Invazia vasculară(IV) este asociata cu un risc crescut pentru metastaze regionale si la distanță.

2.Diseminarea limfatică

Diferențierea tumorii, dimensiunea leziunii primare, prezența invaziei spațiului vascular si densitatea capilarelor limfatica prezice riscul de metastaze ganglionare limfatice.

Leziunile recurente au un risc crescut.

Histologia, de asemenea, are un impact asupra probabilitatii de diseminare limfatica. Tumorile glandelor salivare minore cu grading scazut si sarcoamele au un risc mai mic de metastazare ganglionara limfatica decât carcinoanele scuamoase(SCC) care apar în sedii similare la nivelul mucoaselor.

Un pacient se poate prezenta cu SCC într-un nodul limfatic cervical si în ciuda unei ample explorari paraclinice, locul de origine poate rămâne nedeterminat la aproximativ 25-50% dintre pacienti.

Leziunile pe sau în apropierea liniei mediane, baza limbii si leziunile nazofaringiene (chiar si atunci când sunt laterale), pot disemina pe ambele părți ale gâtului, desi riscul este mai mare în partea ocupată de cea mai mare parte a tumorii.

3.Diseminarea la distanta

Riscul de metastaze la distanta este legat mai mult de stadiul invaziei ganglionare N si localizarea ganglionilor implicati în regiunea cervicala inferioara, mai degrabă decât stadiul tumorii.

Riscul este mai mic de 10% pentru boala N0 sau N1 si se ridică la aproximativ 30% pentru boala N3, precum si ganglioni N1 sau N2 cu boala sub nivelul incizurii tiroidine.

Metastaze la distanță se găsesc cel mai adesea în plămâni.

SCREENING-UL pentru cancerul primar în sfera ORL nu se recomandă.

Al 2-lea cancer primar la pacienţii cu cancer în sfera ORL are o rată anuală de 4%. Modalităţi de screening includ laringoscopie, esofagoscopie, bronhoscopie.

CHEMOPREVENŢIA reprezintă utilizarea de agenţi farmacologici pentru a reversa o condiţie premalignă sau pentru a inhiba evenimentele din procesul multistadial al carcinogenezei.

Datorită expunerii la efectele carcinogene ale consumului în exces de tutun şi alcool, pacienţii cu cancer în sfera ORL dezvoltă al doilea cancer la o rată anuală de 4%.

Retinoizii (analogi sintetici ai vitaminei A) afectează creşterea epitelială şi diferenţierea prin legarea de receptorii nucleari retinoizi. S-a demonstrat că retinoizii (izotretinoin-ul acidul 13 cisretinoic) determină reversia clinică şi histologică a leziunilor de leucoplazie displazică. Nu s-a stabilit încă doza optimă şi durata tratamentului.

DIAGNOSTIC

Diagnosticul este confirmat de examenul histopatologic.

Biopsia:

Aspiraţia prin ac fineste o modalitate diagnostică utilă la pacienţii cu adenopatii cervicale sau tumori ale glandelor salivare. Acurateţea diagnostică în tumorile glandelor salivare atinge 75%. Rezultatele fals negative apar la 7% din cazuri. Un rezultat negativ nu exclude malignitatea.
Biopsia tumorală

Cancerul nazofaringian poate fi diagnosticat prin biopsie transnazală sau transorală sub anestezie locală.

Diagnosticul în cancerul cavităţii bucale şi orofaringelui se face prin biopsie tumorală.

În tumorile glandelor salivare diagnosticul se stabileşte prin excizia chirurgicală completă; diagnosticul se mai poate stabili şi prin aspiraţie cu ac fin.

În tumorile laringelui şi hipofaringelui se recomandă laringoscopie directă cu biopsie tumorală. Specimenul de biopsie trebuie să includă şi submucoasă.

În tumorile cavităţii nazale şi sinusurilor paranazale biopsia tumorală se face prin narine cu anestezie locală.

Puncţia sinusului maxilar cu lavaj pentru examenul citologic este o altă metodă de diagnostic.

Explorarile preterapeutice de stadializare si diagnostic

-Istoric si examen fizic complet (H & P) incluzand un examen ORL complet(nervi cranieni, ureche, nas, ochi, cavitatea bucală, planşeu bucal, limbă, văl palatin, adenopatii laterocervicale înalte).

-Se recomanda consiliere privind incetarea fumatului. Toti pacienții fumători trebuie sfătuiți să renunțe la fumat, iar fostii fumători trebuie sfătuiți să rămână abstinenti de la fumat.

–laringoscopie indirectă (nazofaringe, hipofaringe, laringe), in functie de indicatia clinica

-laringoscopie directă, esofagoscopie, bronhoscopie, in functie de indicatia clinica

-examinare endoscopica nazofaringiana daca este cazul

-teste hepatice, renale, hemoleucogramă completă,

-Biopsie tumorii primare sau FNA a ganglionilor cervicali, glande salivare

-imagistica toracica daca este indicat din punct de vedere clinic

-evaluare dentara

-CT și / sau RMN a tumorii primare si a regiunii gâtului

-CT torace cu sau fara contrast daca este indicat

-se considera PET-CT pentru stadiile III-IV sau boala N2-3, pentru depistarea metastazelor la distanta(plamani, ficat, os)

-examinare endoscopica sub anestezie daca este cazul

-studiile preanestezie daca se indica din punct de vedere clinic

–evaluarea dentară incluzand imagistica mandibulara daca este clinic indicata

-evaluare/terapie a nutritiei, vorbirii, inghitirii si audiograma daca este clinic indicata

-teste functionale pulmonare pentru candidatii la chirurgia conservatoare

-testare EBV/DNA(nazofaringe)

-testare HPV prin IHC pentru p16(orofaringe)

-screening hepatita tip B

-testare PD-L1 prin IHC-scor combinat pozitiv(CPS)

-consiliere pe fertilitate/reproducere

– consultări multidisciplinare daca sunt indicate

-examinare oftalmologica sau endocrina daca este clinic indicata.

BIOMARKERI TUMORALI

Testare HPV

Se recomandă IHC pentru p16 pentru toate SCC-urile orofaringiene primare și

Se recomandă testarea confirmatorie pentru HPV cu risc ridicat ISH cu ARNm atunci când:

p16 este pozitiv, dar
- tumora nu are o morfologie tipică asociată cu HPV,
- implică mai multe situsuri,
- apare într-o locație orofaringiană non-amigdaliană/non-baza limbii,
- apare într-o locație cu prevalență scăzută a HPV sau
când p16 este echivoc.

Testarea pentru EBV

Evaluarea pentru CNF include testarea EBV din tesutul tumoral si in unele cazuri ADN-ul EBV plasmatic in special in caz de histologie nonkeratinizanta si nediferentiata.

Metodele de testare pentru detectia EBV in tumori include ISH pentru ARN EBV si IHC pentru LMP1.

PCR real time poate fi utilizat pentru a evalua titrul ADN EBV in ser sau plasma.

Utilizarea ISH cu ARN pentru ARN-ul timpuriu al EBV (EBER) este metoda standard pentru detectarea EBV în țesutul încorporat în parafină.

Monitorizarea răspunsului la tratament și a recurenței

Monitorizarea nivelurilor plasmatice de ADN EBV post-tratament poate avea un rol în evaluarea răspunsului la tratament și detectarea recurenței.

Imunohistochimia PD-L1

Schemele de tratament care includ inhibitori ai punctelor de control imun sunt acum utilizate în mod obișnuit în prima linie pentru pacienții cu carcinom scuamos de cap și gât (SCC) local avansat, metastatic sau recurent.

La acest subset de pacienți, evaluarea expresiei ligandului morții celulare programate 1 (PD-L1) prin IHC este de mare importanță în determinarea tratamentului.

Deși au fost descrise mai multe sisteme de scor pentru utilizarea în scorarea IHC PD-L1, scorul pozitiv combinat (CPS) este de obicei utilizat în SCC de cap și gât. CPS a fost utilizat în studiile clinice care au condus la aprobarea pembrolizumabului (un inhibitor al morții celulare programate 1 [PD-1]).

Selectarea clonelor de anticorpi este, de asemenea, importantă pentru scorarea IHC PD-L1 în tumorile capului și gâtului.

Deși aprobarea Administrației pentru Alimente și Medicamente din SUA pentru pembrolizumab este legată de utilizarea clonei de anticorpi 22C3, utilizarea acestui anticorp particular poate să nu fie fezabilă în toate laboratoarele, deoarece necesită o platformă specifică de instrumentație IHC. Studiile au stabilit că rezultatele obținute utilizând o clonă de anticorpi alternativă disponibilă pe scară largă, SP263, sunt comparabile cu cele obținute utilizând 22C3 și, ca atare, aceste teste pot fi utilizate interschimbabil.

Stadializarea TNM pentru cancerul sferei ORL

Stadializare TNM Buze, cavitate bucală(ed. a 8-a, 2017)

Tumora primară (t)

Tx – tumora primară nu poate fi evaluată

Tis– carcinom in situ

T1– tumoră ≤ 2 cm în diametrul cel mai mare cu adâncimea de invazie (DOI)* ≤5 mm

T2 – Tumoră ≤2 cm, cu DOI >5 mm și ≤10 mm sau tumoră >2 cm și ≤4 cm, cu DOI* ≤10 mm

T3 – Tumora >2 cm și ≤4 cm, cu DOI* >10 mm sau tumoră >4 cm, cu DOI* ≤10 mm

T4 –boala locala avansata moderat sau foarte avansata

T4a Boală locală moderat avansată

Tumora >4 cm, cu DOI* >10 mm sau tumora invadează numai structurile adiacente (de exemplu, prin osul cortical al mandibulei sau maxilarului, sau implică sinusurile maxilare sau pielea feței)

Notă: Eroziunea superficială a alveolei osoase/dintelui (singur) de către o tumora primara gingivala nu este suficient să clasifici o tumoare ca T4.

T4b Boală locală foarte avansată

Tumora invadează spațiul masticator, plăcile pterigoide, sau baza craniului și/sau înglobează artera carotida internă

*DOI este adâncimea invaziei și nu grosimea tumorii.

N –ganglionii limfatici

Nx – ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluaţi

N0– nu există metastaze în ganglionii limfatici regionali

N1 – metastaze într-un singur ganglion limfatic regional, ≤ 3 cm în diametrul cel mai mare, ENE-

N2a – metastază într-un singur ganglion limfatic regional > 3 cm dar < 6 cm în diametrul cel mai mare si ENE-

N2b– metastaze în ganglionii limfatici ipsilaterali multipli, nici unul > 6 cm în diametrul cel mai mare si ENE-

N2c– metastaze în ganglionii limfatici bilaterali sau controlaterali nici unul > 6 cm în diametrul cel mai mare si ENE-

N3a – metastaze într-un ganglion mai mare de 6 cm în diametrul cel mai mare si ENE-

N3b – metastaze într-un ganglion mai mare de 6 cm în diametrul cel mai mare si ENE+

ENE-extensie extraganglionara

Metastaze la distanţă (M)

Mx – metastazele la distanţă nu pot fi evaluate

M0 – nu există metastaze la distanţă

M1 – metastaze la distanţă

Grad histologic

GX- gradul nu poate fi evaluat

G1- bine diferentiat

G2 – moderat diferentiat

G3- Slab diferentiat

G4 – nediferentiat

Stadializare TNM Buze, cavitate bucală(ed. a 8-a, 2017)

Stadiu	T	N	M
Stadiu I	T1	N0	M0
Stadiu II	T2	N0	M0
Stadiu III	T3	N0	M0
	T1	N1	M0
	T2	N1	M0
	T3	N1	M0
Stadiu IVA	T4a	N1	M0
	T4a	N0	M0
	T1	N2	M0
	T2	N2	M0
	T3	N2	M0
	T4a	N2	M0
Stadiu IVB	T1-4	N3	M0
	T4b	N1-3	M0
Stadiu IVC	orice T	orice N	M1

Stadializare TNM Faringe

Faringele include nazofaringele, orofaringele si hipofaringele

Sistemul de stadializare TNM pentru nazofaringe (ed. a 8-a, 2017)

(Următoarele tipuri de cancer nu sunt incluse: melanomul mucoasei, limfomul, sarcomul țesuturilor moi, osului și cartilajului.)

Tumora primara (T)

TX Tumora primară nu poate fi evaluată

T0 Nicio tumoare identificată, dar exista implicarea ganglionilor cervicali EBV pozitiv

Tis Este carcinom in situ

T1 Tumora limitată la nazofaringe sau extensie la orofaringe și/sau cavitatea nazală

fără afectare parafaringiană

T2 Tumoră cu extensie către spațiul parafaringian și/sau țesutul moale adiacent

afectare (pterigoidian medial, pterigoidian lateral, mușchi prevertebrali)

T3 Tumora cu infiltrarea structurilor osoase la baza craniului, vertebrei cervicale,

structuri pterigoide și/sau sinusuri paranazale

T4 Tumora cu extensie intracraniană, implicarea nervilor cranieni, hipofaringe,

orbita, glanda parotidă și/sau infiltrație extinsă de țesut moale dincolo de

suprafața laterala a mușchiului pterigoidian lateral

Ganglioni limfatici regionali (N)

NX Ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluați

N0 Fără metastaze ganglionare regionale

N1 Metastaze unilaterale în ganglionii limfatici cervicali și/sau metastaze unilaterale sau bilaterale

în ganglionii limfatici retrofaringieni, 6 cm sau mai mic în cel mai mare

dimensiunea, deasupra marginii caudale a cartilajului cricoid

N2 Metastaze bilaterale în ganglionii limfatici cervicali, cu dimensiunea de 6 cm sau mai mici, deasupra marginii caudale a cartilajului cricoid

N3 Metastază unilaterală sau bilaterală în ganglionii limfatici cervicali, cu dimensiunea mai mare de 6 cm

și/sau extensie sub marginea caudală a cartilajului cricoid

Metastaze la distanță (M)

M0 Fără metastaze la distanță

M1 Metastaze la distanță

Grad histologic (G)

Un sistem de notare nu este utilizat pentru NPC-uri.

Stadiul anatomic/grupurile de prognostic Nazofaringe(ed. a 8-a, 2017)

Stadiu	T(tumora)	N(nodul=ganglion)	M(metastaza)
Stadiu I	T1	N0	M0
Stadiu II	To, T1	N1	M0
	T2	N0, N1	M0
Stadiu III	T0,T1,T2	N2	M0
	T3	N0, N1, N2	M0
Stadiu IVA	T4	N0, N1, N2	M0
	Orice T	N3	M0
Stadiu IVB	Orice T	Orice N	M21

Sistemul de stadializare TNM pentru orofaringe (p16-) și hipofaringe (ed. a 8-a, 2017)

(Nu sunt incluse: cancere orofaringiene P16-pozitive (p16+) și cancer nazofaringian)

Orofaringe

Tx – tumora primară nu poate fi evaluată

Tis- carcinom in situ

T1- tumoră ≤ 2 cm în diametrul cel mai mare

T2 – tumoră > 2 cm dar < 4 cm în diametrul cel mai mare

T3 – tumoră > 4 cm în diametrul cel mai mare

T4 – tumora moderat avansata local sau boala foarte avansata local

T4 a-boala locala avansata moderat

Tumora invadează laringele, muschiul extrinsec al limbii, pterigoidul medial, palatului dur sau mandibula

T4b- Boala locală foarte mult avansată

Tumora invadează muschiul pterigoid medial, plăcile pterigoide, nazofaringele lateral, sau baza craniului sau inglobeaza artera carotidă

Hipofaringe

Tx – tumora primară nu poate fi evaluată

Tis- carcinom in situ

T1- tumora este limitată la un subsediu al hipofaringelui si/sau ≤ 2 cm în diametrul cel mai mare

T2 – tumora implică mai mult de un subsediu al hipofaringelui sau un sediu adiacent, sau măsoară > 2 cm dar < 4 cm în diametrul cel mai mare, fără fixarea hemilaringelui.

T3 – tumora măsoară > 4 cm în diametrul cel mai mare cu fixarea hemilaringelui sau extensia la esofag

T4 – boala locala avansata moderat sau foarte avansata local

T4a – – boala locala avansata moderat

Tumora invadează cartilajul tiroid /cricoid, osul hioid, glanda tiroida sau tesutul moale din compartimentul central

T4b- Boala locală foarte mult avansată

Tumora invadeaza fascia prevertebrala, inglobeaza artera carotidă, sau implica structurile mediastinale

N-Ganglionii limfatici

Orofaringe(p16-) si hipofaringe(cN)

Nx – ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluaţi

N0- nu există metastaze în ganglionii limfatici regionali

N1 – metastaze într-un singur ganglion limfatic regional ≤ 3 cm în diametrul cel mai mare si ENE-

N2a – metastază într-un singur ganglion limfatic regional ipsilateral ≤ 3 cm în diametrul cel mai mare si ENE+ sau un singur ganglion limfatic regional ipsilateral > 3 cm dar < 6 cm în diametrul cel mai mare si ENE-
N2b- metastaze în ganglionii limfatici ipsilaterali multipli, nici unul > 6 cm în diametrul cel mai mare si ENE-
N2c- metastaze în ganglionii limfatici bilaterali sau controlaterali nici unul > 6 cm în diametrul cel mai mare si ENE-

N3 a– metastaze într-un ganglion mai mare de 6 cm în diametrul cel mai mare si ENE-

N3b- metastaze într-un singur nod ipsilateral mai mare de 3 cm în dimensiunea cea mai mare și

ENE(+); sau ganglioni multipli ipsilaterali, contralaterali sau bilaterali, oricare cu ENE(+)

sau un singur ganglion contralateral de orice dimensiune și ENE(+)

Metastaze la distanță (M)

M0 Fără metastaze la distanță

M1 Metastaze la distanță

Grad histologic (G)

Gradul GX nu poate fi evaluat

G1 Bine diferenţiat

G2 Moderat diferenţiat

G3 slab diferențiat

G4 Nediferențiat

Grupuri prognostice de stadiu Orofaringe(p16-) si hipofaringe(cN)

Stadiu	T(tumora)	N(nodul=ganglion)	M(metastaza)
Stadiu 0	Tis	N0	M0
Stadiu I	T1	N0	M0
Stadiu II	T2	N0	M0
Stadiu III	T3	N0	M0
	T1, T2, T3	N1	M0
Stadiu IVA	T1, T2, T3	N2	M0
	T4a	N0, N1,N2	M0
Stadiu IVB	T4b	Orice N	M0
	Orice T	N3	M0
Stadiu IV C	Orice T	Orice N	M1

Sistemul de stadializare TNM pentru cancerul orofaringian mediat de HPV (p16+) (ed. a 8-a, 2017)

(Nu includ: cancere P16-negative (p16-) ale orofaringelui)

Tumora primara (T)

T0 Nicio tumora primara identificata

T1 Tumoră de 2 cm sau mai mică în cea mai mare dimensiune

T2 Tumoră mai mare de 2 cm, dar nu mai mare de 4 cm în dimensiunea cea mai mare

T3 Tumoră mai mare de 4 cm în cea mai mare dimensiune sau extensie la suprafața linguală a epiglotei

T4 Boală locală moderat avansată

Tumora invadează laringele, mușchiul extrinsec al limbii, pterigoidul medial, palatul dur sau

mandibula sau dincolo

Extensia mucoasei la suprafața linguală a epiglotei din tumorile primare ale bazei limbii și

valeculei nu constituie invazia laringelui.

Ganglioni limfatici regionali (N)

N clinic (cN)

NX Ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluați

N0 Fără metastaze ganglionare regionale

N1 Unul sau mai mulți ganglioni limfatici ipsilaterali, nici unul mai mare de 6 cm

N2 Ganglioni limfatici contralaterali sau bilaterali, nici unul mai mare de 6 cm

N3 Ganglioni limfatici mai mari de 6 cm

N patologic (pN)

NX Ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluați

pN0 Fără metastaze ganglionare regionale

pN1 Metastaze în 4 sau mai puțini ganglioni limfatici

pN2 Metastaze în mai mult de 4 ganglioni limfatici

Metastaze la distanță (M)

M0 Fără metastaze la distanță

M1 Metastaze la distanță

Grad histologic (G)

Nu există un sistem de clasificare pentru tumorile orofaringiene mediate de HPV

Grupuri prognostice de stadiu Clinic Orofaringe(p16+)

Stadiu	T(tumora)	N(nodul=ganglion)	M(metastaza)
Stadiu I	T0,T1,T2	N0, N1	M0
Stadiu II	T0, T1, T2	N2	M0
	T3	N0,N1, N2	M0
Stadiu III	T0, T1,T2,T3	N3	M0
	T4	N0,N1,N2,N3	M0
Stadiu IV	orice T	orice N	M1

Grupuri prognostice de stadiu Patologic Orofaringe(p16+)

Stadiu	T(tumora)	N(nodul=ganglion)	M(metastaza)
Stadiu I	T0,T1,T2	N0, N1	M0
Stadiu II	T0, T1, T2	N2	M0
	T3, T4	N0,N1	M0
Stadiu III	T3,T4	N2	M0
Stadiu IV	orice T	orice N	M1

Stadilaizare TNM Laringe

Sistemul de stadializare TNM al Comitetului mixt american pentru cancer (AJCC) pentru laringe (ed. a 8-a, 2017)

(Tumorile nonepiteliale, cum ar fi cele ale țesutului limfoid, ale țesuturilor moi, ale oaselor și cartilajului și melanomul mucoasei buzelor și cavității bucale nu sunt incluse)

Laringele supraglotic

T1 – tumora este limitată la un subsediu al supraglotei cu mobilitatea normală a corzilor vocale

T2 – tumora invadează mucoasa a mai mult de un subsediu adiacent al supraglotei sau glotei sau regiunea exterioara supraglotei (de exp: baza limbii, valecula, peretele medial al sinusului piriform) fără fixarea laringelui

T3 – tumora este limitată la laringe cu fixarea corzii vocale şi/sau invadează unul din următoarele: aria postcricoidă, ţesuturile preepiglotice, spatiul paraglotic si/sau cortexul intern al cartilajului tiroid.

T4 a-boala locala moderat avansata

Tumora se extinde prin cartilajul tiroid şi/sau se extinde în ţesuturile moi in afara laringelui (traheea, tesuturile moi ale gatului incluzand musculatura externa profunda a limbii, tiroida, esofagul.

T4 b-boala locala foarte mult avansata

Tumora invadeaza spatiul prevertebral, inglobeaza artera carotida sau invadeaza structurile mediastinale

Laringele glotic

T1 – tumora este limitată la coardă (corzile) vocală (vocale) (poate implica comisura anterioară sau posterioară) cu mobilitatea normală

T1a – tumora este limitată la o coarda vocală
T1b – tumora implică ambele corzi vocale

T2 – tumora se extinde la supraglota şi/sau subglotă şi/sau cu afectarea mobilitatii corzilor vocale

T3 – tumora este limitată la laringe cu fixarea corzii vocale si/sau invazia spatiului paraglotic si/sau cortexul interior al cartilajului tiroid

T4 a-boala locala moderat avansata

Tumora se extinde prin cartilajul tiroid şi/sau se extinde în ţesuturile moi in afara laringelui(traheea, tesuturile moi ale gatului incluzand musculatura externa profunda a limbii, tiroida, esofagul.

T4 b-boala locala foarte mult avansata

Tumora invadeaza spatiul prevertebral, inglobeaza artera carotida sau invadeaza structurile mediastinale

Laringe subglotic

T1 – tumora este limitată la subglotă

T2 – tumora se extinde la coardă/corzile vocale cu mobilitate normală sau afectată

T3 – tumora este limitată la laringe cu fixarea corzii vocale

T4 a-boala locala moderat avansata

Tumora invadeaza cartilajul tiroid sau cricoid si/sau se extinde în ţesuturile moi in afara laringelui (traheea, tesuturile moi ale gatului incluzand musculatura externa profunda a limbii, tiroida, esofagul).

T4 b-boala locala foarte mult avansata

Tumora invadeaza spatiul prevertebral, inglobeaza artera carotida sau invadeaza structurile mediastinale

N-Ganglionii limfatici

Nx – ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluaţi

N0- nu există metastaze în ganglionii limfatici regionali

N1 – metastaze într-un singur ganglion limfatic regional ≤ 3 cm în diametrul cel mai mare si ENE-

N2a – metastază într-un singur ganglion limfatic regional ipsilateral ≤ 3 cm în diametrul cel mai mare si ENE+ sau un singur ganglion limfatic regional ipsilateral > 3 cm dar < 6 cm în diametrul cel mai mare si ENE-
N2b- metastaze în ganglionii limfatici ipsilaterali multipli, nici unul > 6 cm în diametrul cel mai mare si ENE-
N2c- metastaze în ganglionii limfatici bilaterali sau controlaterali nici unul > 6 cm în diametrul cel mai mare si ENE-

N3 a– metastaze într-un ganglion mai mare de 6 cm în diametrul cel mai mare si ENE-

N3b- metastaze într-un singur nod ipsilateral mai mare de 3 cm în dimensiunea cea mai mare și

ENE(+); sau ganglioni multipli ipsilaterali, contralaterali sau bilaterali, oricare cu ENE(+)

sau un singur ganglion contralateral de orice dimensiune și ENE(+)

Metastaze la distanță (M)

M0 Fără metastaze la distanță

M1 Metastaze la distanță

Grad histologic (G)

Gradul GX nu poate fi evaluat

G1 Bine diferenţiat

G2 Moderat diferenţiat

G3 slab diferențiat

Sistemul de stadializare TNM pentru laringe (ed. a 8-a, 2017)

(Tumorile nonepiteliale, cum ar fi cele ale țesutului limfoid, țesuturilor moi, oaselor și cartilajului nu sunt incluse)

Stadiu	T(tumora)	N(nodul=ganglion)	M(metastaza)
Stadiu 0	Tis	N0	M0
Stadiu I	T1	N0	M0
Stadiu II	T2	N0	M0
Stadiu III	T3	N0	M0
	T1,T2,T3	N1	M0
Stadiu IVA	T1,T2,T3	N2	M0
	T4a	N0,N1,N2	M0
Stadiu IVB	orice T	N3	M0
Stadiu IV C	Orice T	Orice N	M1

Sistemul de stadializare TNM pentru cavitatea nazală și sinusurile paranazale (ed. a 8-a, 2017)

Sinusul maxilar

T1- tumora este limitată la mucoasa sinusului maxilar fără eroziune sau distrucţia osului

T2 – tumora determină eroziunea sau distrucţia osului, care include extensia în palatul dur şi/sau meatul nazal mijlociu cu excepţia peretelui posterior al sinusului maxilar, placii pterigoide

T3 – tumora invadează una din următoarele: osul peretelui posterior al sinusului maxilar, ţesuturile subcutanate, tegumentul obrazului, planşeul sau peretele medial al orbitei, fosa pterigoidă, sinusurile etmoide.

T4a-boala localA avansata moderat

Tumora invadează conţinutul orbital anterior, tegumentul obrazului, placa cribriformă, fosa infratemporala, placile pterigoide, sfenoidul, sinusurile frontale

T4b-boala locala foarte mult avansata

Tumora invadează oricare dintre următoarele: apexul orbital, dura cerebrala, fosa craniană mijlocie, nervii cranieni altii decât diviziunea nervului trigemen maxilar (V2), nazofaringele sau

clivusul

Cavitatea nazala si sinusul etmoid

T1- tumora este limitată la un subsediu cu sau fără eroziune osoasă

T2 – tumora se extinde la 2 subsedii sau implica o regiune adiacenta cu complexul nazoetmoidal, cu sau fara invazie osoasa

T3 – tumora se extinde la peretele medial sau podeaua orbitei, sinusul maxilar, palatul dur sau placa cribriformă

T4 a– Boala locala moderat avansată

Tumora invadează oricare dintre următoarele: continutul orbital anterior, pielea nasului sau obrazului, extensie minimă la fosa craniană anterioară, plăcile pterigoide, sfenoid sau sinusurile frontale

T4b- Boala locala foarte mult avansată

Tumora invadează oricare dintre următoarele: apexul orbital, dura cerebrala, fosa craniană mijlocie, nervii cranieni altii decât (V), nazofaringele sau clivusul

N –ganglionii limfatici

N-Ganglionii limfatici

Nx – ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluaţi

N0- nu există metastaze în ganglionii limfatici regionali

N1 – metastaze într-un singur ganglion limfatic regional ≤ 3 cm în diametrul cel mai mare si ENE-

N2a – metastază într-un singur ganglion limfatic regional ipsilateral > 3 cm dar < 6 cm în diametrul cel mai mare si ENE-
N2b- metastaze în ganglionii limfatici ipsilaterali multipli, nici unul > 6 cm în diametrul cel mai mare si ENE-
N2c- metastaze în ganglionii limfatici bilaterali sau controlaterali nici unul > 6 cm în diametrul cel mai mare si ENE-

N3 a– metastaze într-un ganglion mai mare de 6 cm în diametrul cel mai mare si ENE-

N3b- metastaze într-un singur nod ipsilateral mai mare de 3 cm în dimensiunea cea mai mare și

ENE(+); sau ganglioni multipli ipsilaterali, contralaterali sau bilaterali, oricare cu ENE(+)

sau un singur ganglion contralateral de orice dimensiune și ENE(+)

Metastaze la distanţă (M)

Mx – metastazele la distanţă nu pot fi evaluate

M0 – nu există metastaze la distanţă

M1 – metastaze la distanţă

Grad histologic

GX – gradul nu poate fi evaluat

G1 – bine diferentiat

G2 – moderat diferentiat

G3 – Slab diferentiat

G4 – nediferentiat

Sistemul de stadializare TNM pentru cavitatea nazală și sinusurile paranazale (ed. a 8-a, 2017)

Stadiu	T(tumora)	N(nodul=ganglion)	M(metastaza)
Stadiu 0	Tis	N0	M0
Stadiu I	T1	N0	M0
Stadiu II	T2	N0	M0
Stadiu III	T3	N0, N1	M0
	T1,T2	N1	M0
Stadiu IVA	T1,T2,T3	N2	M0
	T4a	N0,N1,N2	M0
Stadiu IVB	orice T	N3	M0
	T4b	Orice N	M0
Stadiu IV C	Orice T	Orice N	M1

Stadializare TNM Glandele salivare majore- parotida, submandibula, sublinguala(ed. a 8-a, 2017)

Tumora primara

Tx – tumora primară nu poate fi evaluată

T0- nu există semne de tumoră primară

Tis- carcinom in situ

T1 – tumora ≤ 2 cm în diametrul cel mai mare fără extensia extraparenchimatoasă

T2 – tumora > 2 cm dar < 4 cm în diametrul cel mai mare fără extensia extraparenchimatoasă

T3 – tumora > 4 cm si/sau tumora cu extensie extraparenchimatoasă

T4a-boala locala avansata moderat

Tumora invadeaza tegumentul, mandibula, canalul auditiv si/sau nervul facial

T4b-boala locala foarte mult avansata

Tumora invadează baza craniului si/sau placile pterigoide si/sau inglobeaza artera carotida

N-Ganglionii limfatici

Nx – ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluaţi

N0- nu există metastaze în ganglionii limfatici regionali

N1 – metastaze într-un singur ganglion limfatic regional ≤ 3 cm în diametrul cel mai mare si ENE-

N2a – metastază într-un singur ganglion limfatic regional ipsilateral > 3 cm dar < 6 cm în diametrul cel mai mare si ENE-
N2b- metastaze în ganglionii limfatici ipsilaterali multipli, nici unul > 6 cm în diametrul cel mai mare si ENE-
N2c- metastaze în ganglionii limfatici bilaterali sau controlaterali nici unul > 6 cm în diametrul cel mai mare si ENE-

N3 a– metastaze într-un ganglion mai mare de 6 cm în diametrul cel mai mare si ENE-

N3b- metastaze într-un singur nod ipsilateral mai mare de 3 cm în dimensiunea cea mai mare și

ENE(+); sau ganglioni multipli ipsilaterali, contralaterali sau bilaterali, oricare cu ENE(+)

sau un singur ganglion contralateral de orice dimensiune și ENE(+)

Metastaze la distanță (M)

M0 Fără metastaze la distanță

M1 Metastaze la distanță

Grad histologic

GX- gradul nu poate fi evaluat

G1- bine diferentiat

G2 – moderat diferentiat

G3- Slab diferentiat

G4 – nediferentiat

Stadializare TNM Glandele salivare majore- parotida, submandibula, sublinguala(ed. a 8-a, 2017)

Stadiu	T(tumora)	N(nodul=ganglion)	M(metastaza)
Stadiu 0	TTis	N0	M0
Stadiu I	T1	N0	M0
Stadiu II	T2	N0	M0
Stadiu III	T3	N0, N1	M0
	T0,T1T2,T3	N1	M0
Stadiu IVA	T0,T1,T2,T3	N2	M0
	T4a	N0,N1,N2	M0
Stadiu IVB	orice T	N3	M0
	T4b	Orice N	M0
Stadiu IV C	Orice T	Orice N	M1

TRATAMENT

Majoritatea cancerelor de cap și gât încep la nivelul suprafețelor mucoase ale tractului aerodigestiv superior, iar acestea sunt predominant carcinoame cu celule scuamoase (SCC).

SUBSEDII ANATOMICE

Cancerele de cap și gât apar în regiunea capului și gâtului, care este împărțită în cinci zone de bază.

Cavitatea bucală include buzele, mucoasa bucală, limba orală, planșeul gurii, palatul dur, gingia superioară, gingia inferioară și trigonul retromolar.

Faringele este împărțit în orofaringe, nazofaringe și hipofaringe.

Nazofaringele, pasajul tubular îngust din spatele cavității nazale, este partea superioară a faringelui.
Orofaringele, partea mijlocie a faringelui, include zona amigdaliană, baza limbii, palatul moale și peretele faringian posterior.
Hipofaringele, partea inferioară a faringelui, include sinusurile piriforme, suprafața posterioară a laringelui (zona postcricoidiană) și pereții faringieni inferoposterioari și inferolaterali.

Laringele conține corzile vocale și epiglota. Este împărțit în trei regiuni anatomice: laringele supraglotic, laringele glotic (corzile vocale adevărate și comisurile anterioare și posterioare) și laringele subglotic.

Cavitatea nazală și sinusurile paranazale includ sinusurile nazale, maxilare, etmoidale, sfenoidale și frontale.

Glandele salivare majore (parotidă, submandibulară și sublinguală (figura 6)) și glandele salivare minore sunt situate în submucoasa gurii și a tractului aerodigestiv superior, inclusiv cavitatea bucală (în special palatul), sinusurile paranazale, laringele și faringele.

Indicaţie terapeutică

I.CARCINOMUL CU CELULE SCUAMOASE AL CAVITĂŢII BUCALE, OROFARINGE, HIPOFARINGE, LARINGE ŞI SINUSURILE PARANAZALE

Stadiile T1, T2 N0, M0

Aproximativ 30% până la 40% dintre pacienții cu carcinoame cu celule scuamoase (CSC) de cap și gât prezintă boală în stadiul I sau II (stadiu incipient).

În general, acești pacienți sunt tratați fie cu:

intervenție chirurgicală primară, fie cu
radioterapie (RT) definitivă.

Pacienţii trataţi chirurgical după examenul histopatologic pot prezenta următorii factori de risc pentru recidiva locală şi la distanţă:

margini chirurgicale pozitive sau apropiate la < 5 mm
ganglioni multipli pozitivi (N2, N3)
boală ganglionară extracapsulară
invazie perineurală, limfatică sau vasculară
pT3, pT4
interval mai mare de 6 săptămâni între tratamentul chirurgical şi radioterapie

În funcţie de prezenţa sau absenţa markerilor histologici se grupează în 3 categorii de risc:

risc scăzut de recidivă locală şi la distanţă: nu are nici unul din aceşti factori de risc
risc intermediar: extensia extracapsulară ganglionară plus unul din ceilalţi factori de risc
risc crescut: extensia extracapsulară ganglionară plus doi factori de risc

La pacienţii cu risc intermediar şi crescut se administrează chimioradioterapie postoperatorie sau radioterapie.

Supraviețuirea generală la cinci ani la pacienții cu boală în stadiul I sau II este de obicei între 70 și 90%.

În special la pacienții cu cancere de cap și gât asociate cu tutunul și alcoolul, există o creștere substanțială a riscului unui al doilea cancer de cap și gât, precum și a unui al doilea cancer primar care apare la nivelul plămânului. Fumatul și renunțarea la alcool ar trebui urmărite la fumători, respectiv la consumatorii de alcool.

Radioterapia (RT) și chirurgia au ca rezultat rate similare de control local și supraviețuire pentru multe sedii de boala; alegerea terapiei se bazează de obicei pe sediul specific și cerințele acestuia, accesibilitatea chirurgicală a tumorii și rezultatele funcționale și morbiditatea asociate fiecărei modalități.

Cancerele cavității orale sunt o excepție notabilă și sunt de obicei cel mai bine tratate chirurgical, pe baza ratelor de vindecare și a profilului de toxicitate în general mai bune în comparație cu radioterapia.

Stadiile T1-4, N1-N3 M0

1. Boală nerezecabilă
a) Boală nerezecabilă, status bun de performanţă

Se recomandă RadioChimioterapie concomitentă. Radioterapie fracţionată standard în doză totală de 70 Gy asociat cu Cisplatin 75-100mg/m² în zilele 1,22,43

b) Boală nerezecabilă, status prost de performanţă, boli asociate

Tratamentul recomandat este Radioterapia.

2 Boală rezecabilă cu sedii laringe glotic, supraglotic şi sinusul piriform. Opţiunea terapeutică este terapia combinată, RadioChimioterapie pentru a prezerva laringele.

Status bun de performanţă, fără boli asociate

Se recomandă chimioterapie TPF:

Cisplatin 75mg/m²ziua 1 asociat cu

Docetaxel 75mg/m2/zi IV

5 FUR 750mg/m²i.v. perfuzie continuă 120 ore la 21 de zile, 3 cure urmate de Radioterapie.

Dacă boala progresează sub tratament citostatic se indică tratament chirurgical şi radioterapie postoperatorie.

b) Status prost de performanţă

Se recomandă tratament chirurgical urmat de radioterapie

3 Boală rezecabilă cu orice localizare cu excepţia laringelui glotic şi supraglotic şi a sinusului piriform.

Se indică tratament chirurgical urmat de radioterapie postoperatorie.

Boală recidivantă

a) La pacienţii trataţi anterior numai prin radioterapie recidiva se tratează prin rezecţie chirurgicală
b) La pacienţii iniţial trataţi chirurgical recidiva se tratează prin reintervenţie chirurgicală sau radioterapie

5.Pacienţii cu boală persistentă sau metastatică

a) Status bun de performanţă.Se recomandă polichimioterapie tip PF dacă nu au fost trataţi anterior
b) Status prost de performanţă.Se recomandă mono-chimioterapie sau terapie de susţinere

II.CANCERUL NAZOFARINGELUI

T1, N0-M0.(std IA)Tratamentul recomandat este Radioterapia locoregionala definitiva
T1, T2 , N1(std IB si II) sau T3, N0(std III)

Factori de risc :

Ganglioni cervicali > 3cm
Extensie ganglionara extracervicala
ADN EBV circulant >4000copii/ml

Se considera boala cu risc scazut daca nu are niciun factor de risc si boala cu risc crescut daca are unul sau mai multi factori de risc.

Pentru std IB si II Boala cu risc scazut se recomanda:

Radioteratie definitiva

Pentru std IB si II Boala cu risc crescut se recomanda:

ChimioRadioteratie concomitenta

T1,T2 N 2-3(std III) sau T 3N1-4, orice N(std IV A)

1.Opţiunea terapeutică este ChimioRadioterapia concomitentă.

Radioterapie fracţionată standard în doze de 70 Gy asociată cu Cisplatin 100mg/m² zilele 1,22,43. După terminarea radioterapiei se recomandă 3 cure tip PF adjuvant cu:

Cisplatin 75 mg/m²/zi ziua 1 asociat cu

5 FUR 1g/m²/zi i.v. perfuzie continuă zilele 1-4, la 21 de zile.

Chimioradioterapie concomitenta fara chimioterapie adjuvanta
Chimioterapie de inductie(TPF) urmata de ChimioRadioterapie

Orice T, orice N, M1

Polichimioterapie sau
Mono chimioterapie sau
Radioterapie paliativa sau RT/Terapie Sistemica sau Chirurgie Paliativa in cazuri de boala limitata sau
Terapie de sustinere in caz de status prost de performanta

III. Tumorile glandelor salivare

a) Boala rezecabilă.Se recomandă tratament chirurgical urmat de radioterapie postoperatorie.
b) Boala nerezecabilă.Se indică radioterapie. Chimioterapia se asociază în caz de adenocarcinom, carcinom mucoepidermoid, carcinom adenochistic.
c) Recidive şi boală metastatică Se recomandă chimioterapie.

PRINCIPIILE TRATAMENTULUI PENTRU CARCINOMUL SCUAMOS AL SFEREI ORL

Principii generale pentru selectarea tratamentului

Chirurgia și RT sunt singurele tratamente curative pentru carcinoamele capului și gâtului. Deși chimioterapia singura nu este curativa, îmbunătățește efectele RT și, prin urmare, este utilizata în mod obișnuit ca parte a tratamentului ca modalitati combinate la pacienții cu boală în stadiul III sau IV.

Avantajele intervenției chirurgicale în comparație cu RT, presupunând rate similare de vindecare, pot include următoarele:

(1) o cantitate limitată de țesut este expusă tratamentului;

(2) timpul de tratament este mai scurt;

(3) riscul de toxicitatea imediată si tardivă a RT este evitat; și

(4) RT este rezervată pentru SPT(tumori primare secundare) pentru cap și gât, care poate să nu fie adecvat pentru interventie chirurgicala.

Avantajele RT pot include

riscul unei complicații postoperatorii majore este evitat,
nu se elimina țesuturi astfel încât probabilitatea unui defect funcțional sau cosmetic poate fi redusă,
RT electivă a gâtului poate fi inclusa cu morbiditate relativ scăzută și
salvarea chirurgicală a unui eșec RT este mai probabil decât salvarea RT a unui eșec chirurgical.

Chirurgie robotică transorală

În ultimii ani, chirurgia robotică transorală (TORS) a fost popularizată. Această tehnologie folosește brațe robotizate mobilizate de la distanță de către chirurg.

Depășește dificultățile în expunerea tumorilor, în special a cancerului orofaringian(OPC), permițând un mai bun acces si nu este nevoie sa se sectioneze mandibula.

Rezultatele funcționale ale TORS sunt excelente în tumorile relativ mici, cu rate de supraviețuire similare ca RT sau chimioRT combinata (CRT).

Rezultatele funcționale, în special disfagia, pot fi afectate negativ dacă pacienţii necesită RT postoperatorie sau chmioradioterapie combinata(CRT).

Salvarea unui eșec chirurgical poate fi încercată prin intervenții chirurgicale repetate, RT sau ambele, dacă este posibil.

Recidivele chirurgicale de obicei se dezvoltă la marginile de rezecție, în sau în apropierea liniei de sutură.

Este dificil să se distinga cicatrizarea operatorie normală de boala recurenta, iar diagnosticul de recidivă este adesea întârziat. Răspunsul tumoral la RT sub aceste circumstanțe sunt sărace.

Cu toate acestea, intervenția chirurgicală, RT sau ambele pot salva recidivele mucoase mici și unele recidive ganglionare ae gâtului.

Pentru recidivele mai voluminoase tratate cu RT, chimioterapia concomitentă este adesea încorporată.

MODALITĂŢI TERAPEUTICE

Înaintea începerii tratamentului definitiv se are în vedere:

a) evaluarea igienei bucale, a danturii cu evidenţierea cariilor şi leziunilor periapicale

Aceste afecţiuni (inclusiv extracţia dentară) se tratează cu 2 săptămâni înainte de începerea radioterapiei.

b) aprecierea stării de nutriţie; la pacienţii malnutriţi se recomandă suport nutriţional pe o perioadă de 2 săptămâni anterior începerii tratamentului.
c) evitarea tendinţei de a nu oferi pacientului tratamentul optim datorită vârstei înaintate (pacienţii peste 80 de ani).

TRATAMENT CHIRURGICAL

Rezectia tumorii primare

Rezectia tumorilor avansate ale cavitătii orale, orofaringelui, hipofaringelui, laringelui sau sinusurilor paranazale va varia în extensie în funcție de structurile implicate.

Rezectia in bloc a tumorii primare ar trebui să fie încercata ori de câte ori este posibil.

Disectia ganglionara in continuitate este necesară când există extensie directă a tumorii primare în regiunea cervicala.

Marginile tumorale

Un obiectiv general al chirurgiei oncologice este rezectia completa a tumorii cu verificarea histologică a marginilor tumorale libere. Evaluarea marginilor poate fi în timp real, pe secțiuni înghețate sau prin evaluarea țesuturilor fixate in formol.

Marginile tumorale libere sunt o strategie chirurgicală esențială pentru diminuarea riscului de recurenta a tumorii locale.

Pe de altă parte, marginile pozitive cresc riscul de recidivă locală si reprezintă o indicatie pentru tratament adjuvant postoperator.

În cazul în care sunt raportate margini pozitive chirurgicale, re-rezectia chirurgicala si/sau tratamentul adjuvant trebuie luate în considerare la pacienți selectați.

Rezectia adecvata este definita ca margini de rezecție clare, cu suficient tesut liber fata de tumora macroscopica (adesea 1.5-2 cm de mucoasa normala vizibila si palpabila).

Cu toate acestea, pentru cancerul glottic este considerată o margine de 1 până la 2 mm.

O margine clară este definită ca distanța de la frontul tumorii invazive la marginea rezecata care este de 5 mm sau mai mult.

O margine apropiată este definită ca distanta de la partea frontală a tumorii invazive la marginea rezecata care este mai mică de 5 mm.

O margine pozitivă este definită ca fiind carcinom in situ sau carcinom invaziv la marginea de rezectie.

Managementul ganglionilor cervicali

În general, pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală pentru rezecția tumorii primare vor suferi disecția partii ipsilaterale a gâtului, care are cel mai mare risc pentru metastaze.

Sediile tumorale care au frecvent drenajul limfatic bilateral (de exemplu baza limbii, palatul, laringe supraglotic, spatiu profund pre-epiglottic) ar trebui să aibă ambele părți ale gâtului disecate.

Pentru acei pacienti cu tumori pe sau se apropie de linia mediană, ambele părți ale gâtului sunt la risc pentru metastaze si disecția gâtului bilateral ar trebui să să fie efectuată.

Disecția gâtului nu poate fi recomandată în cazul în care este planificată iradierea postoperatorie.

Pentru carcinomul cu celule scuamoase al cavitatii bucale, profunzimea invaziei este în prezent cel mai bun predictor al bolii metastatice oculte.

Pentru tumorile cu o profunzime mai mare de 4 mm, disectia electiva ar trebui să fie luata în considerare puternic dacă RT nu este deja planificata.

Disecția electiva este în general, selectiva, păstrând toate structurile majore, cu excepția cazului în care constatările operatorii impun contrariul.

Tipul de disectie ganglionara(global sau selectiv) este definită în funcție de stadiul clinic preoperator, este lasata la latitudinea chirurgului si se bazează pe stadializarea preoperatorie inițială:

N0 – evidare ganglionara selectivă

N1-N2a-c -disectie selectivă sau totala a gâtului

N3 -disecția ganglionara totala

Biopsia ganglionului Santinelă(BGS)

Biopsia GS este o alternativă la evidarea ganglionara electiva pentru identificarea metastazelor cervicale oculte la pacienții cu carcinom precoce (T1 sau T2) al cavitatii orale in centre în care expertiza pentru această procedură este disponibilă.

Avantajele sale includ reducerea morbidității si un rezultatat cosmetic îmbunătățit. Ratele de detecție a ganglionilor santinelă de peste 95%, au fost raportate pe scară largă. Pacientii cu boala metastatica in ganglionii santinelă trebuie să fie supusi unei disecții ganglionare complete cervicale în timp ce pacientii care nu au metastaze trebuie sa fie

Opţiunile chirurgicale în tratamentul leziunii primare includ excizia chirurgicală, electrocauterizarea sau rezecţia prin laser.

Disecţia cu electrocauterul este tehnica preferată datorită pierderii minime de sânge.

Scopul principal al tratamentului chirurgical este rezecţia tumorii cu margini negative şi în al doilea rând reconstrucţia pentru obţinerea unui rezultat cosmetic acceptabil şi menţinerea funcţiei.

Tratamentul chirurgical constituie tratamentul de bază pentru tumorile cavităţii bucale.

Tratamentul chirurgical în cancerul laringelui include rezecţia endoscopică, tratamentul chirurgical conservator şi laringectomia totală.

Tratamentul chirurgical conservator în cancerul laringelui stadiu iniţial este o alternativa la tratamentul standard care este radioterapia.

Tratamentul chirurgical mai este indicat în cancerul laringian şi faringian cu boală persistentă sau reziduală după radioterapie.

Tratamentul chirurgical al bolii ganglionare N0

La pacienţii cu tumori ale capului şi gâtului fără adenopatii laterocervicale palpabile se întâlneşte boală metastatică ocultă în 20-30%. Pentru acest motiv se recomandă disecţie ganglionară selectivă ce include numai 3-4 nivele ganglionare. Are avantajul prezervării muşchiului sternocleidomastoidian, a venei jugulare şi a nervului spinal accesor.

Tratamentul chirurgical al bolii ganglionare N+

Se recomandă disecţie ganglionară radicală care presupune excizia ganglionilor limfatici de la nivelul I, II, III, IV, V a muşchiului sternocleidomastoidian, a venei jugulare interne şi a nervului spinal accesor

a) la pacienţii cu N1 se recomandă radioterapie postoperatorie.
b) la pacienţii cu N2, N3 se recomandă chimioradioterapie postoperatorie.

Postoperator dupa tratamentul chirurgical al tumorii primare si al disectiei ganglionare cervicale, examenul histopatologic poate evidentia caracteristici histologice adverse(negative):

extensie ganglionara extracapsulara,
margini pozitive,
p T3, pT4 ,
boala ganglionara N2 (invazie ganglionara) sau N3,
invazia perineurală,
embolie vasculară

La toti acesti pacienti cu factori histologici adversi se recomanda chimioradioterapie concomitenta (extensie ganglionara extracapsulara, margini pozitive) sau numai radioterapie pentru restul factorilor de risc.

Managementul postoperator al bolii cu risc ridicat

Mulți factori influențează supraviețuirea și controlul locoregional al tumorii la pacienți cu cancere sfera ORL.

Rolul terapiei sistemice/RT în managementul postoperator al pacientului cu factori de risc cu prognostic advers a fost clarificată de două studii multicentrice randomizate separate pentru pacienții cu cancere cu risc crescut ale cavității bucale, orofaringelui, laringelui sau hipofaringe.

Pacienții cu extensie extraganglionară cu sau fără margini chirurgicale pozitive primesc chimioradioterapie adjuvanta după intervenţia chirurgicală.

Prezenţa altor factori de risc adversi: ganglioni pozitivi multipli (fără extensie extraganglionară), invazie perineurala, invazie vasculară, invazie limfatică, tumora primara pT3 sau pT4 și cancerele primare ale cavităţii bucale sau orofaringiene cu ganglioni nivel IV sau V pozitivi — sunt în general indicații stabilite pentru RT postoperatorie.

Chirurgie pentru boala recidivată/refractară

Pacienți cu carcinom avansat (orice T, N2–3) care sunt supuși tratamentului nechirurgical, cum ar fi chimioterapia concomitentă și RT, necesită urmarire foarte stransa atât pentru evaluarea recidivei locale, cât și pentru evaluarea recidivei ipsilaterale sau contralaterală a gâtului.

Pentru pacienții care nu au un răspuns clinic complet la terapie sistemică/RT, se recomanda chirurgie plus disecţia gâtului.

Cu toate acestea, se subliniaza că poate fi dificil de detectat recurenta locala sau regionala din cauza modificărilor tisulare legate de radiații și acest lucru poate duce la un diagnostic întârziat de boală persistentă sau recurentă.

MODALITĂȚI COMBINATE DE TRATAMENT

Chirurgie plus radioterapie

Secvența terapiei este determinată mai intai de ratele de supravietuire si recurență local-regionale, urmate de maximizarea funcției și minimizarea toxicității.

RT poate fi administrata preoperator sau postoperator.

Terapia cu modalități combinate poate fi evitată pentru leziunile cu o rată mare de vindecare (70% sau mai mare) prin oricare dintre intervenții, chirurgicala sau RT singure; cu toate acestea, cea mai bună șansă de vindecare este prima șansă.

Ratele de succes ale tratamentului de salvare sunt scăzute. În majoritatea cazurilor, supratratarea este de preferat în locul subtratamentului.

Radioterapia preoperatorie

RT preoperatorie ar trebui luată în considerare pentru următoarele situații:

(1) ganglioni cervicali fixati,

(2) întârziere așteptată a inițierii RT postoperatorie cu > 8 săptămâni,

(3) utilizarea tracțiunii gastrice pentru reconstrucție,

(4) biopsie deschisă a unui ganglion pozitiv al gâtului și

(5) sarcoame ale țesuturilor moi.

Radioterapia postoperatorie

RT postoperatorie este luată în considerare atunci când riscul de recidivă deasupra claviculelor depășește 20%.

Indicațiile pentru RT postoperatorie include:

margini apropiate (<5 mm) sau pozitive,
extensie extraganglionara(ENE), N2a sau ganglion cervical mai mare,
invazia țesuturilor moi ale gâtului,
invazie limfo-vasculară, invazie perineurala(PNI),
tumoră T3 sau T4 și
>5 mm de invazie subglotică.

Există, de asemenea, date care arată că pacienții cu margini inițial pozitive convertite în margini negative au un risc semnificativ mai mare de recidiva local-regională după chirurgie. În prezent, autorii recomandă 60 Gy în 6 săptămâni până la 66 Gy în 6,5 săptămâni pentru pacienții cu margini negative.

Pentru pacienții cu margini apropiate (<5 mm) sau pozitive, se recomanda 70 Gy în 7 săptămâni sau 74,4 Gy la 1,2 Gy de două ori pe zi.

Chimioterapia concomitentă cu cisplatină ar trebui să fie luate în considerare pentru pacienţii cu marje pozitive şi/sau ECE.

RADIOTERAPIA

Managementul cancerului primar va fi luat în considerare separat pentru fiecare sediu anatomic. Pacienții care au o stare nutritionala proasta poate necesita un tub nasogastric (NG) sau gastrostomie percutanata (PEG), înainte de inițierea RT, în special în cazul în care se administreaza concomitent cu chimioterapie.

Opiniile variaza privind rolul plasarii profilactice a tubului NG sau gstrostomei PEG la pacienții fără disfagie initială semnificativă sau pierdere în greutate; o strategie reactivă este preferata de mulți si poate facilita recuperarea deglutitiei.

Doze de radiații

Când se tratează definitiv folosind fracționarea convențională, tumora primară și ganglionii limfatici implicați (adică, locurile cu risc ridicat) necesită, în general, o doza totala de 66 Gy (2,0–2,2 Gy/fracție) până la 70 Gy (2,0 Gy/fracție).

Fracționarea RT in monoterapie

Când radiațiile sunt administrate cu intenție de tratament definitiv, dozele prescrise pentru boala macroscopica sunt standard, de obicei în intervalul de 70 Gy (aproximativ 2 Gy/fracție/zi) pentru următoarele sedii: buză, cavitatea bucală, nazofaringe, orofaringe, hipofaringe, laringe glotic, laringe supraglotic, primar ocult, tumori ale glandelor salivare și MM.

Fracționarea în chimioiradierea concomitentă

Cele mai multe studii publicate au folosit fracţionarea convenţională ( 2,0 Gy/fracţie până la o doză totala de 70 Gy în 7 săptămâni) cu cisplatină în doză mare în monoterapie (100 mg/m2 administrată la fiecare 3 săptămâni).

Chimioradierea concomitentă crește toxicitatea acută în comparație cu iradierea în monoterapie, deși o creștere a toxicității tardive dincolo de cea cauzată doar de RT este mai puțin clar stabilită.

Tehnici de radiații

IMRT (Intensity-modulated radiation therapy).

Radioterapia cu intensitate modulată — IMRT este o formă avansată de 3D-CRT care modifică intensitatea radiațiilor în diferite părți ale unui singur fascicul de radiații în timpul administrării tratamentului.

IMRT este o formă foarte avansată de CRT care permite o țintire mai precisă a cancerului în timp ce reduce doza la țesuturile normale.

IMRT este acum utilizat pe scară largă în cancerele sferei ORL și este tehnica predominantă folosită. OS poate fi similara între pacienții tratați cu IMRT și cei care primesc 3D RT convențional, dar ambele sunt superioare tehnicilor 2D mai vechi.

IMRT a fost asociat cu o supraviețuire îmbunătățită în analiza multivariată, în special în tumorile T3–T4.

Cu toate acestea, s-a dovedit clar că IMRT reduce toxicitățile pe termen lung. Xerostomia este un efect secundar comun pe termen lung al RT, care poate fi ameliorat prin utilizarea IMRT, terapie medicamentoasă (de exemplu, pilocarpină, cevimelină), substituenți salivari și alte abordări noi (de exemplu, relocarea chirurgicală a glandei submandibulare). Important, xerostomia a scăzut datorită trecerii de la tehnici mai vechi de radioterapie 2D și 3D la IMRT.

Numeroase studii de faze II și III arată că IMRT scade toxicitatea tardivă (xerostomia) fără a compromite controlul tumorii pentru nazofaringe, orofaringe, sinonazal și alte sedii.

Brahiterapie

Brahiterapia este acum necesară mai rar din cauza controlului local îmbunătățit și a toxicității mai scăzute obținute cu IMRT cu sau fără terapie sistemică. Cu toate acestea, brahiterapia are încă un rol important în cancerele de buză și cavitatea bucală.

Terapia cu fascicul de protoni ( Proton Beam Therapy)

În prezent, terapia cu protoni este terapia cu particule aflată sub investigație clinică activă în Statele Unite. Terapia cu protoni a fost utilizata în tratamentul tumorilor de la baza craniului, cancerelor orofaringiene, tumorilor maligne sinonazale, carcinoamelor adenoid chistice și MM.

Terapia cu protoni a fost de obicei folosită pentru a trata pacienții cu cele mai dificile configurații de boală, pentru care alte opțiuni de RT nu au fost considerate sigure sau de niciun beneficiu.

Terapia cu radiații corporale stereotactice(SBRT)

Stereotactic body RT (SBRT) este o tehnică avansată de RT cu fascicul extern (EBRT) care furnizează doze mari de radiații ablative într-un număr limitat de fracții.

Avantajele SBRT includ timp de tratament mai scurt, rate promițătoare de control local și toxicitate mai mare, dar acceptabilă, în funcție de locația specifică tratată.

Radioterapie curativa plus chimioterapie concomitenta

IMRT s-a dovedit a fi utilă în reducerea toxicității pe termen lung în cancerele orofaringian, sinusuri paranazale si cancerele nazofaringiene prin reducerea dozei la glandele salivare, lobii temporali, structurile auditive (inclusiv cohlee) si structurile optice.

Radioterapia în scop curativ se utilizează ca modalitate terapeutică unica în tumorile capului gâtului.

Doza folosită este de 65-70 Gy în 6-8 săptămâni. Se asociaza chimioterpie pe baza de cisplatin, 3 cicluri.

Radiochimioterapie concomitentă cu radioterapie fracţionată standard în doză totală de 70 Gy/6 săptămâni asociată cu Cisplatin 75-100 mg/m²în zilele 1, 22, 43.

Cele mai multe studii publicate au folosit fracţionarea convenţională (2,0 Gy/fracţie până la o doză totala de 70 Gy în 7 săptămâni) cu cisplatină în doză mare în monoterapie (administrată la fiecare 3 săptămâni la 100 mg/m2).

Radioterapia postoperatorie se indică la:

pacienţii cu tumori T3, T4,
margini de rezecţie < 5 mm sau invadate,
extensia ganglionară extracapsulară,
boală ganglionară N2 sau N3,
invazia neurala, limfatică sau vasculară.

Efectele secundare acute ale radioterapiei sunt: mucozita, epidermita, diminuarea sensibilităţii gustative, xerostomie, uscăciunea mucoasei conjunctivale, epilare.

Dozele mari de RT postoperatorie în monoterapie (de exemplu, 66 Gy) și/sau terapie sistemică/RT sunt recomandate pentru caracteristicile cu risc ridicat de extensie extraganglionară și/sau margini pozitive.

În special pentru aceste caracteristici cu risc ridicat, intervalul de timp maxim preferat între rezecția chirurgicală și începerea RT postoperatorii este de 6 săptămâni sau mai puțin.

Radioterapia Paliativa

– Radioterapia paliativa trebuie să fie luata în considerare în cancerul avansat atunci cand tratamentul cu intentie curativa nu este adecvat.

Regimurile de RT recomandate includ:

-50 Gy în 20 de fracțiuni;

-37,5 Gy în 15 fracțiuni (dacă este bine tolerată, se ia in considerare adăugarea de 5 fracții pana la 50 Gy);

-30 Gy în 10 fracțiuni;

-30 Gy în 5 fracțiuni: se livreaza 2 fracțiuni/săptămână, cu ≥ 3 zile, între cele 2 tratamente;

CHIMIOTERAPIA

Monochimioterapia Drogurile citostatice cele mai utilizate sunt: 5 Fluorouracilul, Cisplatinul, Carboplatinul, Taxolul, Docetaxelul, Vinorelbine, Gemcitabina, Metotrexatul.

Monochimioterapia se utilizează ca terapie paliativă în tratamentul recidivelor carcinomului scuamos al capului şi gâtului şi a bolii metastatice.

La pacienţii cu status prost de performanţă se recomandă monochimioterapie.

Chimioterapia bolii recurente si metastatice

Pacientii cu cancer al capului si gatului recurent sau metastatic, au o supravietuire medie de 6 – 9 luni, si rata de supraviețuire la 1 an de 20% – 40% când sunt tratati cu chimioterapie.

Desi pacientii selectati pot obtine prelungiri semnificative în supraviețuire, îmbunătățiri ale supraviețuirii medii sunt mici in cel mai bun caz.

O serie de medicamente au fost demonstrate în studii clinice ca au activitate în cancerele capului și gâtului.

Cele mai frecvent utilizate includ metotrexat, cisplatină, carboplatină, 5-fluorouracil, paclitaxel, docetaxel si, cu rate de răspuns majore de la 15% la 42%.

O stare performanță proasta este asociată atât cu rate de răspuns mai mici si cu un mai mare potential de toxicitate.

Cantitatea mai mare de tratament anterior, de asemenea, afectează în mod negativ ratele de răspuns.

Metotrexatul este un medicament standard, istoric utilizat in boala recurenta sau metastatica. Dozarea standard tipică este de 40 mg/m2 intravenos săptămânal, cu o atenuare a dozei sau cresterea (până la 60 mg/m2), mucozita fiind un motiv frecvent pentru ajustarea dozei.

Profilul favorabil al efectelor secundare și comoditatea administrării metotrexatului il face adecvat pentru a fi utilizat în aceasta populație de pacienți, în care comorbiditatea medicală este comună, ca si vârstă mai avansată.

Cisplatina este un drog de baza in managementul modern al cancerului capului si gatului. Cisplatina este dozata în mod obișnuit la 75 până la 100 mg / m2 intravenos la fiecare 3 până la 4 săptămâni. Potențialul pentru toxicitate renala (creșterea creatininei, anomaliile electrolitice), otice (pierderea auzului de mare frecventa, tinitus), neurologice (neuropatie periferică) si gastrointestinale (greață și vărsături) sunt prezente, dar aceste riscuri sunt usor de gestionat dacă pacienții sunt verificati în mod corespunzător pentru terapie, monitorizati îndeaproape si măsuri de îngrijire de ultima ora sunt aplicate.

Carboplatin este cel mai studiat si cel mai frecvent utilizat analog de platina in cancerul capului si gatului. Desi, în general, mai putin toxic si mai usor de administrat decât cisplatinul, este mai supresiv medular si poate fi ceva mai putin activ. Acest ultim aspect este mai mult o preocupare in cazul tratamentului definitiv în care vindecarea este un obiectiv central în comparație cu situatia paliativa, atunci când pacienții caută adesea un tratament alternativ mai puțin toxic.

Nici paclitaxelul si nici docetaxelul nu au demonstrat în studii să fie net superioare la metotrexat în ceea ce priveste supraviețuirea.

Paclitaxel dozat la 135-225 mg/m2 intravenos timp de 3 ore, la fiecare 3 săptămâni sau 80 până la 100 mg/m2 săptămânal, cu toate că eficienta relativa ale acestora nu au fost bine evaluate.

Alte toxicitati în afară de mielosupresie includ neuropatie senzorială, alopecie, reacții alergice, și aritmie, desi monitorizarea cardiacă nu este necesară.

Docetaxelul apare mai puțin neuropatic decât paclitaxel, dar toxicitatea de retenție a fluidelor și hematologică poate fi mai problematică. Doza tipica este de 60 până la 100 mg/m2 intravenos timp de 1 oră.

Ca si în cazul paclitaxelului, schemele săptămânale sunt aplicate în practică, dar eficacitatea relativă a schemei săptămânale comparativ cu o schema la fiecare 3 săptămâni nu este bine studiata.

Desi studiile inițiale au evaluat schema cu 5-fluorouracil in bolus, o schema cu 5 FUR in perfuzie de 1000 mg /m2 pe zi, timp de 96-120 ore apare mai eficace in cancerului capului si gatului.

Perfuzia cu 5-fluorouracil este asociata cu mai multa mucozită si diaree decât schema in bolus, astfel infuzia mai scurta (adică, 96 de ore) se aplică în mod obișnuit la pacienții care sunt pretratati si au primit anterior Radioterapie.

EGFR este puternic exprimat în majoritatea cancerelor capului și gâtului(SCC), iar gradul de exprimare este invers asociat cu prognosticul.

Ca atare, a existat un interes deosebit in drogurile care tintesc receptorul in sine sau etapele din aval.

Cetuximab, un anticorp himeric imunoglobulină G, care leagă receptorul, a fost aprobat de US Food and Drug Administration pentru utilizare la pacienții cu boală refractara la terapia pe bază de platina.

Ratele de răspuns în această situatie refractara sunt similare (10% până la 13%), dacă cetuximabul este utilizat singur sau în combinație cu terapia bazată pe platina;

Polichimioterapia se recomandă în tratamentul bolii recidivante, persistente sau bolii metastatice. Polichimioterapia se recomandă la pacienţii cu status bun de performanţă.

La pacienţii cu status prost de performanţă se preferă monochimioterapia. Polichimioterapia a produs o rată de răspuns semnificativ crescută faţă de monochimioterapie.

Polichimioterapia este eficientă la pacienţii care au un status de performanţă foarte bun, au încărcătură tumorală minimă şi nu au mai primit tratament chimioterapic pentru boală recidivantă.

Terapia combinată pare cea mai potrivită pentru pacienții cu o stare de performanță buna, care au simptome semnificative (de exemplu, durere), pentru care rata de răspuns mai mare anticipata se va traduce într-o paliatie mai buna.

Activitatea paclitaxel si docetaxel în cancerul capului si gâtului a favorizat dezvoltarea și evaluarea combinatiilor de taxani și cisplatină.

Docetaxelul cu cisplatină este asociat cu o rată de răspuns mai mare de 40% – 53%, cu rate de răspuns complet de 6% până la 18%.

O schema săptămânala de paclitaxel (80 mg /m2) si carboplatin (AUC 2) a părut mai eficace decât schema la 3 săptămâni (paclitaxel 175-200 mg / m2 intravenos timp de 3 ore, urmata de carboplatin AUC 6) în două studii separate de faza II.

TERAPIA SISTEMICĂ PENTRU CARCINOMUL CU CELULE SCUAMOASE LOCAL AVANSAT A CAPULUI ȘI A GÂTULUI

Terapie sistemică primară cu RT concomitentă

Studiile randomizate și meta-analizele au arătat o îmbunătățire semnificativa a OS, DFS și a controlului locoregional atunci când o terapie sistemică și iradierea (RT) concomitent sau, mai rar, secvenţial a fost comparata cu iradierea(RT) singura pentru boala avansată local.

Cisplatin in doza mare plus RT este cea mai studiată terapie sistemică/RT și utilizează de obicei fracționarea convențională sau RT in doza de 2,0 Gy per fracție până la 70 Gy, administrate timp de 7 săptămâni, concomitent cu cisplatin 100 mg/m2 administrat la fiecare 3 săptămâni până la trei doze.

Din cauza toxicității mai scăzute percepute, a fost studiat cisplatinul în doză mică o dată pe săptămână.

Cisplatin in doza mare 75-100 mg/m2 cu RT (70Gy doza totala) este cea regimul preferat de terapie sistemica/RT pentru SCCHN local avansat.

Regimul săptămânal cu doze mici de cisplatin 40 mg/m2/săptămână pe perioada de iradiere de 7 saptamani (RT in doza totala de 70Gy)

Când se recomandă terapia sistemică/RT concomitentă pentru tratamentul cancerului de orofaringe p16-pozitiv locoregional avansat, se afirmă că doza mare de cisplatin este preferată ca agent sistemic, deși cisplatinul săptămânal este, de asemenea, o opțiune.

Chimioterapia de inducție

Pentru pacienții selectați cu cancer hipofaringian și laringian (cu extindere mai mică de T4a, pentru care laringectomia totala este indicată), chimioterapie de inducție – utilizată ca parte a strategiei de conservare a laringelui – este listată ca denumire de categoria 2A.

Astfel, a fost dezvoltata ipoteza că chimioterapia de inducție ar putea facilita conservarea organului, evitarea intervențiilor chirurgicale morbide și îmbunătățirea calității vieții pacienților, deși SO nu a fost îmbunătățita.

Meta-analizele au raportat că terapia sistemică/RT concomitenta a fost mai eficientă decât o strategia de chimioterapie de inductie.

Un studiu randomizat de fază III în situatia de conservare a laringelui în mod similar, a arătat un rezultat superior al conservării laringelui la inducția cu docetaxel/cisplatin/5-FU (TPF)

În afara unui studiu clinic, terapie sistemică/RT concomitentă— Cisplatin în doză mare este preferat – este considerat standardul de aur de mulți membrii ai panelului NCCN.

Cand se utilizeaza chimioterapia de inductie, datele arată că adăugarea unui taxan la cisplatin/5-FU (dintre care TPF este cel mai amplu studiat) este mult mai eficient decât cisplatin/5-FU.

Prin urmare, atunci când este utilizata chimioterapia de inductie pentru SCCHN, docetaxel cu cisplatin/5-FU este o recomandare de categoria 1 preferată.

Paclitaxel, cisplatin și 5-FU sunt, de asemenea, o opțiune pentru chimioterapie de inducţie.

CANCERE FOARTE AVANSATE ALE CAPULUI ȘI GÂTULUI

Algoritmul pentru cancerul sferei ORL foarte avansat include:

1) cancer nou diagnosticat local avansat T4b (M0);

2) cancer nou diagnosticat nerezecabil boală ganglionară regională, de obicei N3;

3) boala metastatică la prezentare (M1); sau

4) boală recurentă sau persistentă.

Scopul tratamentului este de obicei vindecarea pacientilor cu cancer nou diagnosticat dar boala locoregionala nerezecabilă. Pentru boala recurentă, scopul este vindecarea dacă intervenția chirurgicală sau radiația rămâne fezabilă, sau paliația dacă pacientul a primit anterior RT și boala nu este rezecabilă.

Pentru pacienții cu boala metastatica evidenta, scopul este ameliorarea sau prelungirea vieții.

Tratament

Tratamentul pacienților cu cancer sferei ORL recurent, nerezecabil locoregional, persistent sau metastatic sunt dictate de PS și intenția tratamentului (adică, paliativ vs. curativ). Pacienții cu PS bun pot tolerea o gamă largă de opțiuni de tratament, în timp ce pacienții cu PS redus nu pot.

Boală avansată locoregional nou diagnosticată

La pacienții cu PS de 0 sau 1, tratamentul recomandat in boala nou diagnosticată, foarte avansată este terapia sistemică/RT concomitent, cu cisplatină in doze mari(100mg/m2) de ca o recomandare preferată de categoria 1.

De asemenea, date din studii de faza III din Europa sprijină utilizarea Carboplatin/5-FU cu RT concomitent.

Acest tratament este de asemenea luat în considerare ca o opțiune preferată de categoria 1. Terapia sistemică de inducție pe bază de cisplatină a fost studiata, urmata de RT în monoterapie sau de chimioiradiere cu platină sau cetuximab saptamanal. Cu toate acestea, o îmbunătățire a SO cu încorporarea chimioterapiei de inducție, comparativ cu procedura “state of the art” terapie sistemică/RT concomitentă de ultimă generație, nu a fost stabilita în studii randomizate.

Cetuximab cu RT concomitent este o opțiune de categoria 2B bazată pe datele din studii de faza II și faza III, dar este în mod distinct inferioara cisplatinei cu RT concomitent, în special la pacienții cu boala HPV pozitiv.

Alte opțiuni de chimioiradiere care sunt categoria 2B include:

carboplatină/paclitaxel și
cisplatină săptămânală 40 mg/m2.

BOALA METASTATICĂ

Pentru pacienții cu boală metastatică (M1) la prezentarea inițială, măsurile adjuvante paliativ includ RT, intervenții chirurgicale, analgezice și alte terapii pentru a controla manifestările bolii diseminate(de exemplu, durere, hipercalcemie, malnutriție).

Tratamentul locoregional (de exemplu, intervenție chirurgicală, RT sau terapii ablative) poate fi utilizat pentru boala oligometastatică.

Din punct de vedere istoric, terapia sistemică cu un singur agent și terapia sistemica combinația au fost utilizate ambele.

Ratele de răspuns la terapiile cu un singur agent variază de la 15% la 35%.

Un studiu randomizat de fază III nu a constatat diferență semnificativă în supraviețuire când se compară cisplatină/5-FU și cisplatin/paclitaxel.

Studiile care evaluează inhibitorii punctelor de control imun au demonstrat eficacitatea la pacienții cu SCCHN recurent sau metastatic.

Pembrolizumab, un anticorp anti-PD-1, a fost evaluat ca o opțiune de primă linie pentru SCCHN recurent sau metastatic.

Se consideră imunoterapia ca fiind optiunea de terapie sistemica de primă linie preferata pentru toți pacienții cu recidive, nerezecabile sau boală metastatica care nu are opțiune chirurgicală sau radioterapeutică.

Specific, pembrolizumab/platina/5-FU este o opțiune de categoria 1.

De asemenea, se consideră monoterapia cu pembrolizumab o opțiune preferată de primă linie pentru pacienți cu CPS ≥1 (categoria 1 dacă CPS ≥20).

Alte regimuri combinate recomandate de panel pentru tratamentul SCCHN metastatic includ:

1) cisplatină sau carboplatină, plus 5-FU cu cetuximab (categoria 1);

2) cisplatină sau carboplatină, plus un taxan;

3) cisplatină cu cetuximab;

4) cisplatină cu 5-FU; sau

5) cetuximab cu o platină și un taxan.

Inhibitori ai punctelor de control

Imunoterapie cu anticorpi monoclonali la punctele de control imunitar care provoacă evaziune imună, proteina 1 a morții celulare programate(PD-1) și antigenul 4 al limfocitelor T citotoxice (CTLA-4), au demonstrat rezultate îmbunătățite într-o varietate de tumori, în special melanomul și cancerul pulmonar.

Pembrolizumab

Nivolumab

BOALĂ RECURENTĂ SAU PERSISTENTĂ LA NIVEL LOCOREGIONAL

În general, intervenția chirurgicală este recomandată pentru boala locoregionala recidivanta sau persistenta rezecabila, în absența bolii metastatice la distanță; terapia adjuvantă depinde de factorii de risc patologic.

Pacienții cu boală locoregională recurentă sau persistentă rezecabilă care nu au fost tratati anterior cu RT pot fi, de asemenea, tratati cu terapie sistemică/RT concomitenta[cisplatină doza mare este preferată (categoria 1)].

Terapie sistemică combinată urmată de RT sau terapia sistemică/RT (categoria 2B) poate fi luată în considerare pentru citoreducție sau controlul simptomelor, urmat de terapie locală, cum ar fi intervenția chirurgicală, daca este indicata clinic.

Printre pacienții cu recidivă nerezecabilă sau persistență într-un câmp anterior neiradiat, RT cu terapie sistemică concomitentă este recomandata, cu durata RT și alegerea agentului sistemic dependent de PS.

TERAPIA SISTEMICA PENTRU CANCERELE NONNAZOFARINGIENE

(Buza, cavitatea bucală, orofaringe, hipofaringe, laringe glotic, laringe supraglotic, sinus etmoid, sinus maxilar, primar ocult)

Alegerea terapiei sistemice trebuie individualizată în funcție de caracteristicile pacientului (de exemplu, PS, obiectivele terapiei).

Profilul genomic determinat prin secventierea de generatie ulterioara(NGS) si alti biomarkeri adecvati ca de exp PD-l1, MSI, MMR, TMB, HER2 si FGFR pot fi luati în considerare pentru a ghida opțiunile de tratament ale pacientului.

Abordarea preferată de chimioradioterapie concomitent pentru pacienții apți cu boală avansată local rămâne cisplatină și radioterapia concomitent.

Chimioterapia de inducție pe bază de cisplatină poate fi utilizată, urmată de tratament locoregional pe bază de radiații (adică ChimioRT secvențiala).

Chimioterapia de inducție pe bază de cisplatină, urmată de chimioradioterapie cu cisplatină în doze mari, la fiecare 3 săptămâni, este asociată cu toxicitate.

După chimioterapia de inducție, pot fi utilizate mai multe opțiuni pentru porțiunea de terapie bazată pe radiații, inclusiv radioterapia în monoterapie, în special pentru pacienții cu răspuns complet după chimioterapia de inducție.

TERAPIE SISTEMICA + RT CONCOMITENTA

Regimuri preferate

High-dose Cisplatin/RT concomitent (categoria 1)

Zilele 1, 22, si 43: Cisplatin 100mg/m² IV + radiotherapie concomitent 2Gy/zi pana la o doza totala de 70Gy, de obicei 6 saptamani.

Carboplatin/infusional 5-FU (categoria 1)/RT concomitent

Zilele 1–4: 5-FU 600 mg/m2/zi sub formă de perfuzie IV continuă timp de 4 zile +

Carboplatin AUC 4 IV ziua 1 sau

Carboplatină 70 mg/m2/zi în bolus IV zilele 1-4.

Se repetă la fiecare 3 săptămâni timp de 3 cicluri (administrat concomitent cu radioterapia+ 2Gy/zi pana la o doza totala de 70Gy, de obicei 6 saptamani).

Alte regimuri recomandate

Weekly cisplatin (40 mg/m2)

Ziua 1-28: Cisplatin 40mg/mg² IV in 30 minute saptamanal; de obicei 6 saptamani

plus

Zilele 1–38: Radioterapie (5 fractiuni/saptamana): 1.8Gy/fractiune(pana la doza totala de 50.4Gy)

Zilele 22–38: suplimentare radioterapie: 1.5Gy/zi (pana la 19.5Gy) in plus fata de doza regulata). Dozele booster trebuie sa fie date la cel putin 6-ore dupa doza regulara(doza totala tumorala de 69.9Gy)

Carboplatin/Paclitaxel (categoria 2B)/Radioterapie concomitent

Paclitaxel 40–45mg/m²/saptamanal X 6 saptamini si

Carboplatin 100mg/m²/saptamanal X 6 saptamini

Inainte de administrarea radioterapiei: 1.8Gy/fractiune/zi x 5 zile/saptamana pana la o doza totala de 70.2Gy , aproximativ 6 saptamani

Carboplatin/RT concomitent( la pacientii care au primit terapie de inductie TPF

Carboplatin 100mg/m²/saptamana; sau AUC 1,5 (fara a depasi 225mg) la 7 zile pe perioada administrarii Radioterpiei

Se administreaza inainte de sedinta de de radioterapie: 1.8Gy/fractiune/zi x 5 zile/saptamana pana la daza totala de 70.2Gy (aproximativ 6 saptamani)

Cetuximab/RT concomitent( la pacienții la care chimioterapia citotoxică este contraindicată).

Ziua 1: Cetuximab 400 mg/m2 doză de încărcare timp de 2 ore, cu 1 săptămână înainte de radioterapie, plus

Ziua 7: Începeți radioterapia asociat cu 7 perfuzii săptămânale de cetuximab 250 mg/m2.

TERAPIA SISTEMICA SECVENTIALA DE INDUCTIE si IMUNOTERAPIE NEOADJUVANTA

Regimuri preferate

Docetaxel/cisplatin/5-FU-TPF(categoria 1)

(categoria 1 daca este aleasa inductia)

Docetaxel 75 mg/m2 IV Ziua 1

Cisplatină 75 mg/m2 IV, Ziua 1

Zilele 1–5: 5-FU 750 mg/m2/zi perfuzie IV continuă timp de 5 zile.

Repetați la fiecare 3 săptămâni timp de până la 3 cicluri jurmata de RadioChimioterapie concomitenta

Alte regimuri recomandate

Paclitaxel/cisplatin/infusional 5-FU

Ziua 1: Paclitaxel 175 mg/m2 timp de 3 ore

Ziua 2: Cisplatină 100 mg/m2; la care se adauga

Zilele 2–6: 5-FU 500 mg/m2/zi perfuzie IV continuă timp de 5 zile.

Repetați la fiecare 3 săptămâni timp de 3 cicluri urmata de Radiochimioterapie

Pembrolizumab neoadjuvant urmat de Pembrolizumab/RT si urmata de Pembrolizumab adjuvant
- La pacientii cu tumora cavitatea orala std III si IV A, cu PD-L1pozitiv, CPS ≥1
- La pacientii cu tumora p16 negativ, orofaringe, hipofaringe si laringe std III si IV A, cu PD-L1pozitiv, CPS ≥1

2 cicluri de pembrolizumab neoadjuvant Radioterapie/Pembrolizumab și 15 cicluri de pembrolizumab adjuvant (ambele la o doză de 200 mg la fiecare 3 săptămâni)

Cisplatin s-a adaugat daca au fost margini pozitive si /sau extensie extraganglionara.

Pembrolizumab 200mg IV la 3 saptamani+/_

urmat de

Cisplatin 100mg/m2 la 3 saptamani x 2 cicluri (in caz de margini pozitive sau extensie extraganglionara)

Pembrolizumab 200mg IV la 3 saptamani plus Radioterapie concomitent 1,6 Gy/zi Luni-Vineri pana la o doza totala de 70Gy , aproximativ 6 saptamani urmat de

Pembrolizumab 200mg IV la 3 saptamani pana la 17 cicluri de pembrolizumab in total(neoadjuvant, adjuvant)

TERAPIE SISTEMICA/RT dupa terapia de inductie

Regimuri preferate

Weekly carboplatin + RT concomitent
Weekly cisplatin (categoria 2B) + RT concomitent

Carboplatin AUC1,5-2 IV saptamanal plus timp de aproximativ 6-7 saptamani

Radioterapie: 70Gy, eliberata in in 35 fractiuni; O fractiune 2Gy/zi Luni-Vineri.

Cisplatin 40mg/mg²IV in 30 minute saptamanal; timp de aproximativ 6-7 saptamani

plus

Radioterapie: 70Gy, eliberata in in 35 fractiuni; O fractiune /zi Luni-Vineri.

Weekly cetuximab + RT concomitenta (la pacientii care chimioterapia este contraindicata)

Ziua 1:

Cetuximab 400 mg/m2 doză de încărcare timp de 2 ore, cu 1 săptămână înainte de radioterapie, si apoi saptamanal

Cetuximab 250 mg/m2IV saptamanal plus

Radioterapie 70G eliberata in in 35 fractiun; O fractiune /zi Luni-Vineri.

Ziua 7: Începeți radioterapia asociat cu 7 perfuzii săptămânale de cetuximab 250 mg/m2.

TERAPIE SISTEMICA POSTOPERATORIE/RT

Regimuri preferate

Cisplatin (categoria 1 pentru cancere non-oropharyngeale high risk)

Zilele 1, 22, si 43: Cisplatin 100mg/m² IV plus

Radioterapie concomitent 70Gy; 2Gy/zi

Utile in anumite circumstante

Docetaxel(daca cisplatin este ineligibil)

Ziua 1: Docetaxel 75 mg/m2 IV timp de 1 oră. Repeta la fiecare 3 săptămâni.

Radioterapie concomitent 70Gy; 2Gy/zi

Docetaxel/cetuximab (categoria 2B)

(daca cisplatin este ineligibil si margini pozitive si/sau extensie extraganglionara)

Ziua 1: Docetaxel 75 mg/m2 IV timp de 1 oră. Repeta la fiecare 3 săptămâni.

Ziua 1: Cetuximab 400 mg/m2 IV timp de 2 ore (doza inițială), urmată de

Cetuximab 250 mg/m2 IV o dată pe săptămâna

Radioterapie concomitent 70Gy; 2Gy/zi incepe in ziua 7 odata cu ciclul 2 de cetuximab

RECURENT, NEREZECABIL SAU METASTATIC (FĂRĂ OPERAȚIE SAU OPȚIUNE RT) NON NAZOFARINGIAN

Regimuri Preferate

Prima Linie

Pembrolizumab/cisplatin /5-FU (categoria 1)
Pembrolizumab/carboplatin /5-FU (categoria 1)
Pembrolizumab (pentru tumori care exprima PD-L1 cu CPS>1)

INDICAŢIE:

Recurent, nerezecabil sau metastatic: non-nazofaringian

Pembrolizumab/cisplatin /5-FU (categoria 1)

Cisplatină 100 mg/m² IV timp de 2 ore în ziua 1

Fluorouracil 1.000 mg/m² IV perfuzie continuă timp de 24 de ore zilnic în zilele 1 – 4

Pembrolizumab 200 mg IV timp de 30 de minute în ziua 1

Sau

Pembrolizumab/carboplatin /5-FU (categoria 1)

Carboplatin AUC 5 mg/ml IV timp de 1ora în ziua 1

Fluorouracil 1.000 mg/m² IV perfuzie continuă timp de 24 de ore zilnic în zilele 1 – 4

Pembrolizumab 200 mg IV timp de 30 de minute în ziua 1

Ciclu la 21 de zile pentru maximum 4 cicluri ca inductie urmat de

terapie de mentinere cu Pmebrolizumab până la progresia bolii sau toxicitatea inacceptabilă sau până la 24 de luni de terapie.

Este necesară hidratarea cu electroliți suplimentari înainte și după administrarea de Cisplatin.

Fluorouracilul se administrează sub formă de perfuzie continuă timp de mai multe zile în cadrul acestui regim; se recomanda testare DYPD

Pembrolizumab monoterapie (pentru tumori care exprima PD-L1 cu CPS ≥1) (categoria 1 daca CPS ≥ 20)

Pembrolizumab 200 mg IV timp de 30 de minute în ziua 1

Ciclu la 21 de zile până la progresia bolii sau toxicitatea inacceptabilă sau până la 24 de luni de terapie.

Linie Ulterioara(daca nu a fost folosit anterior)

Nivolumab (daca boala a progresat pe sau dupa terapia cu platina)(categoria 1)

Ziua 1: Nivolumab 3 mg/kg IV

Repeta ciclul la fiecare 2 săptămâni până la progresia bolii sau toxicitatea inacceptabilă sau până la 24 de luni de terapie.

Pembrolizumab 200 mg IV timp de 30 de minute în ziua 1

Ciclu la 21 de zile până la progresia bolii sau toxicitatea inacceptabilă sau până la 24 de luni de terapie.

INDICAŢIE:

Recurent, nerezecabil sau metastatic: non-nazofaringian – prima linie – PD-L1 pozitiv

Metastatic, recurent sau nerezecabil: non-nazofaringian – a doua linie (post-platină)

ALTE REGIMURI RECOMANDATE( I-A SI LINIA ULTERIOARA)

Regimuri combinate

Cetuximab/cisplatin sau carboplatin/5-FU (categoria 1)
Cisplatin/cetuximab
Cisplatin sau carboplatin/docetaxel sau paclitaxel
Cisplatin/5-FU
Cisplatin sau carboplatin/docetaxel/cetuximab
Cisplatin sau carboplatin/paclitaxel/cetuximab
Pembrolizumab/cisplatin /docetaxel
Pembrolizumab/cisplatin /paclitaxel

Cetuximab/Cisplatin /5-FU (categoria 1)

Cisplatină 80 – 100 mg/m² IV timp de 60 de minute în ziua 1

Fluorouracil 800 – 1000 mg/m² IV perfuzie continuă timp de 24 de ore zilnic în zilele 1 – 4 sau în zilele 1 – 5

Cetuximab 400 mg/m² doza de incarcare (apoi 250mg/m2 intretinere) IV timp de 2 ore în ziua 1 săptămânal

Ciclu la 21 de zile x 4 cicluri

Continua apoi cu

Cetuximab 250 mg/m² IV timp de 60 de minute în ziua 1 săptămânal

Ciclu săptămânal până la progresia bolii sau toxicitate inacceptabilă

Cetuximab/Carboplatin /5-FU (categoria 1)

Carboplatin AUC 5 IV timp de 90 de minute în ziua 1

Fluorouracil 1000 mg/m² IV perfuzie continuă timp de 24 de ore zilnic în zilele 1 – 4 sau în zilele 1 – 5

Cetuximab 400 mg/m² doza de incarcare (apoi 250mg/m2 intretinere) IV timp de 2 ore în ziua 1 săptămânal

Ciclu la 21 de zile x 4 cicluri

Continua apoi cu

Cetuximab 250 mg/m² IV timp de 60 de minute în ziua 1 săptămânal

Ciclu săptămânal până la progresia bolii sau toxicitate inacceptabilă

Cisplatin/Cetuximab

Cisplatină 100 mg/m² IV timp de 2 ore în ziua 1

Cetuximab 400 mg/m² IV timp de 2 ore în ziua 1 doza de incarcare

Ciclu la 28 de zile x 4 cicluri

apoi

Cetuximab 250 mg/m² IV timp de 60 de minute pe săptămână

Ciclu la 28 de zile până la progresia bolii sau toxicitate inacceptabila

Carboplatin/Docetaxel/Cetuximab

Docetaxel 75 mg/m² IV timp de 60 de minute în ziua 1

Carboplatin AUC 5 IV peste 30 de minute în ziua 1

Cetuximab 400 mg/m² IV timp de 2 ore în ziua 1 a ciclului 1, doza de incarcare

urmată de

Cetuximab 250 mg/m² IV timp de 60 de minute pe săptămână

Ciclu la 21 de zile pentru 4 cicluri asociaza Filgrastim 30MU/zi X 5 zile

urmată de

Cetuximab 500 mg/m² IV timp de 60 de minute la 2 săptămâni

Pana la progresia bolii sau toxicitate inacceptabila

Cisplatin/Docetaxel/Cetuximab

Docetaxel 75 mg/m² IV timp de 60 de minute în ziua 1

Cisplatin 75mg/m2 IV in 2 ore în ziua 1

Cetuximab 400 mg/m² IV timp de 2 ore în ziua 1 a ciclului 1, doza de incarcare

urmată de

Cetuximab 250 mg/m² IV timp de 60 de minute pe săptămână

Ciclu la 21 de zile pentru 4 cicluri asociaza Filgrastim 30MU/zi X 5 zile urmată de

Cetuximab 500 mg/m² IV timp de 60 de minute la 2 săptămâni

Pana la progresia bolii sau toxicitate inacceptabila

Cisplatin /5 FUR

Cisplatină 80 – 100 mg/m² IV timp de 2 ore în ziua 1

Fluorouracil 800 – 1.000 mg/m² IV perfuzie continuă timp de 24 de ore zilnic în zilele 1 – 4 sau în zilele 1 – 5

Ciclu la 21 de zile x 4-6 cicluri sau până la progresia bolii sau toxicitate inacceptabilă

Pembrolizumab/Cisplatin / Docetaxel

Docetaxel 75 mg/m² IV timp de 60 de minute în ziua 1

Cisplatin 75mg/m2 IV in 2 ore în ziua 1

Pembrolizumab 200 mg IV timp de 30 de minute în ziua 1

Ciclu la 21 de zile X 6 cicluri ca inductie si apoi

Pembrolizumab 200mg la 3 saptamani ca terapie de mentinere până la progresia bolii sau toxicitatea inacceptabilă sau până la 24 de luni de terapie.

Pembrolizumab/Carboplatin / Docetaxel

Docetaxel 75 mg/m² IV timp de 60 de minute în ziua 1

Carboplatin AUC 5 IV in 2 ore în ziua 1

Pembrolizumab 200 mg IV timp de 30 de minute în ziua 1

Ciclu la 21 de zile X 6 cicluri ca inductie si apoi

Pembrolizumab 200mg la 3 saptamani ca terapie de mentinere până la progresia bolii sau toxicitatea inacceptabilă sau până la 24 de luni de terapie.

Pembrolizumab/Cisplatin /Paclitaxel

Paclitaxel 175 mg/m2 timp de 3 ore

Cisplatină 100 mg/m2; la care se adauga

Pembrolizumab 200 mg IV timp de 30 de minute în ziua 1

Ciclu la 21 de zile X 6 cicluri ca inductie si apoi

Pembrolizumab 200mg la 3 saptamani ca terapie de mentinere până la progresia bolii sau toxicitatea inacceptabilă sau până la 24 de luni de terapie.

Pembrolizumab/Carboplatin/Paclitaxel

Paclitaxel 175 mg/m2 timp de 3 ore

Carboplatin AUC 5 IV

Pembrolizumab 200 mg IV timp de 30 de minute în ziua 1

Ciclu la 21 de zile X 6 cicluri ca inductie si apoi

Pembrolizumab 200mg la 3 saptamani ca terapie de mentinere până la progresia bolii sau toxicitatea inacceptabilă sau până la 24 de luni de terapie.

AGENTI IN MONOTERAPIE

Cisplatin
Carboplatin
Paclitaxel
Docetaxel
5-FU
Methotrexate
Cetuximab
Capecitabine
Afatinib (numai in linia ulterioara, daca boala progreseaza pe sau dupa platina) (categoria 2B)

Ziua 1: Afatinib 40 mg pe cale orală zilnic până la progresia bolii sau toxicitate inacceptabilă.

UTILA IN ANUMITE CIRCUMSTANTE

(I-a linie si linia ulterioara)

Carcinom cu celule scuamoase
- Cetuximab/pembrolizumab
- Cetuximab/Nivolumab
Paclitaxel /Cetuximab
Pembrolizumab (pentru MSI-H, dMMR, sau TMB-H(>10mut/megabaza)
Cisplatin/Pemetrexed(categ 2B)
Docetaxel/Cetuximab(categ 2B)
Gemcitabina/Paclitaxel(categ2B)
Nivolumab+Ipilimumab{PD-L1 pozitiv(CPS≥20) in linia I a}
Enfortumab vedontin (daca a progresat pe platina) plus inhibitor PD-1/PD-L1
Erdafitinib pentru mutatii fuziune genica FGFR si boala progresiva cu cel putin o linie de terapie sistemica anterioara si fara terapie alternativa(categ 2B)
Trastuzumab deruxtecan{pentru tumori HER2 pozitive(IHC 3+)
Pentru anumite cancere de sinus etmoid/maxilar(cu celule mici, SNEC, high-grade olfactory esthesioneuroblastoma, SNUC cu caracteristici neuroendocrine):
- Cisplatin/Etoposide sau Carboplatin/Etoposide
- Cyclophosphamide/Doxorubicin/Vincristine (categoria 2B)

CANCER DE NAZOFARINGE(CNF)

Pacienții cu un sediu primar necunoscut după un examen adecvat dar care adăpostesc carcinom cu celule scuamoase ganglionare cervicale care este EBV pozitiv poate fi tratat în același mod ca și NPC avansat locoregional.

Indicatie terapeutica

T1, N0, ; T2, N0 – Se recomanda Radioterapie definitiva

T1–2, N1; T3, N0 – Se recomanda Terapie sistemica/Radioterapie concomitenta

T3–4, N1; orice T, N2–3 – Se recomanda Chimioterapie de inductie urmata de terapie sistemica/Radioterapie concomitenta sau

– Terapie sistemica/Radioterapie concomitenta urmata de terapie adjuvanta

Pacienții cu tumori nazofaringiene T1, T2 N0, M0 trebuie tratați numai cu RT definitivă, inclusiv RT electivă la nivelul gâtului.

Terapie sistemică concomitentă poate fi indicat în prezența unor caracteristici cu risc ridicat, cum ar fi tumora voluminoasă sau număr mare de copii ale ADN-ului EBV seric.

Factori de risc :

Ganglioni cervicali > 3cm
Extensie ganglionara extracervicala
ADN EBV circulant >4000copii/ml

Se considera boala cu risc scazut daca nu are niciun factor de risc si boala cu risc crescut daca are unul sau mai multi factori de risc.

T1, T2 , N1(std IB si II) sau T3, N0(std III)

Factori de risc :

Ganglioni cervicali > 3cm
Extensie ganglionara extracervicala
ADN EBV circulant >4000copii/ml

Se considera boala cu risc scazut daca nu are niciun factor de risc si boala cu risc crescut daca are unul sau mai multi factori de risc.

Pentru T1, T2 , N1(std IB si II) sau T3, N0(std III) Boala cu risc scazut se recomanda:

Radioteratie definitiva

Pentru T1, T2 , N1(std IB si II) sau T3, N0(std III) Boala cu risc crescut se recomanda:

ChimioRadioteratie concomitenta

Chimioterapia de inductie urmată de terapie sistemică/RT este preferată pentru boala avansata locoregional (adică, T3–4, N1 sau orice boală T, N2–3).

Pentru pacientii care nu au primit chimioterapie de inducție, chimioterapie adjuvantă se recomandă după tratamentul cu terapie sistemică/RT concomitentă.

Utilizarea capecitabinei ca tratament adjuvant după inducție și chimioradioterapia concomitentă este susținută de un studiu clinic mare randomizat.

Când se utilizează chimioterapia de inducție, gemcitabină/cisplatin și TPF modificat sunt opțiunile preferate pentru pacienții cu CNF asociat EBV. Sunt incluse și alte scheme de chimioterapie de inducție/secvențială.

Utilizarea chimioterapiei de inducție pentru pacienții cu CNF non-asociat EBV este nedefinită, deoarece toate studiile pentru inducție în NPC au fost în populațiile de pacienți cu NPC asociat de EBV.

Când se foloseste chimioterapie de inducție pentru CNF care nu sunt asociate EBV, poate fi

rezonabil de utilizat regimuri stabilite în alte sedii de SCCHN care nu sunt asociate EBV, cum ar fi TPF, mai degrabă decât gemcitabină și cisplatină, care nu au fost studiate în acest context.

Se recomandă terapie sistemică/RT concomitentă (cisplatină) cu fie chimioterapie de inducție, fie adjuvantă pentru NPC avansat locoregional, favorizând inducția față de adjuvanta în scenariile clinice discutate mai sus.

Cisplatină concomitentă cu RT este recomandată tuturor pacienților care nu au o contraindicație pentru medicament, deoarece marea majoritate a studiile randomizate susțin utilizarea cisplatinei în acest context.

Dacă se utilizează chimioterapia adjuvantă, opțiunea preferată rămâne Cisplatină/5-FU.

Utilizarea capecitabinei metronomice ca opțiune de chimioterapie adjuvantă pentru tratamentul bolii în stadiul III–IVa este susținută de un studiu randomizat de fază III.

Înlocuirea cisplatinei cu carboplatină în regimurile de inducție, concomitente și adjuvante, deși au fost studiate într-o oarecare măsură, ar trebui limitată la pacienții neeligibili pentru cisplatină.

BOALA METASTATICĂ

Pentru pacienții cu boală oligometastatică, terapie potențial curativă (adică, RT monoterapie sau operatie) este indicata daca pacientul este apt (ECOG 0-1) si este adesea utilizata în urma efectelor antitumorale cu chimioterapia sistemica.

Gemcitabină plus cisplatină (GC) este combinația sistemică preferată pentru terapia de primă linie pentru pacienții cu CNF metastatic pe baza dovezilor de nivel 1 care demonstrează un avantaj de supraviețuire peste PF(cisplatin/fluorouracil).

Aceste date au fost recent modificate pentru a include adăugarea de anticorpi anti-proteina 1 a mortii celulare programate (PD-1).

Alte regimuri combinate pentru acești pacienți include:

cisplatină sau carboplatină plus un taxan;
cisplatin/5-FU;
gemcitabin/carboplatin; sau
carboplatin/cetuximab.

Rezultate dintr-o comparație a cinci diferite regimuri pe bază de cisplatină pentru NPC au arătat că toate au avut activitate anticanceroasa substantiala.

Anticorpii anti-PD-1, toripalimab administrat în combinația cu GC este o optiune preferata de categoria 1 pentru tratamentul de linia I a in ghidul NCCN, la pacientii cu boala progresiva pe sau dupa terapie pe baza de platina.

Tislelizumab in combinatie cu GC este o optiune terapeutica de categoria 2B in I a linie si liniile ulterioare pentru pacientii CNF recurent sau metastatic.

Anticorpii anti-PD-1 pembrolizumab și nivolumab au fost evaluati independent pentru CNF recurent sau metastatic tratat anterior în studii nerandomizate.

Panelul NCCN recomandă pembrolizumab ca optiune de categoria 2B, pacienților cu CNF PD-L1 pozitiv recurent sau metastatic pozitiv, tratat anterior .

Pembrolizumab este de asemenea, o opțiune pentru pacienții cu CNF cu incarcatura mutationala tumorala mare (TMB-H; ≥10 mut/Mb), tratat anterior.

Nivolumab este o opțiune de tratament de categoria 2B pentru pacienți cu CNF nekeratinizant, recurent sau metastatic tratate anterior..

Radioterapia

Doze de radiații de aproximativ 70 Gy date în fracțiuni standard de aproximativ 2,0 Gy/fracție

sunt recomandate pentru controlul macroscopic al tumorii primare și ganglioni limfatici implicați.

Boala subclinica cu risc scăzut sau mediu, cum ar fi cea a gâtului inferior, poate fi tratata separat la o doză de 44-50 Gy cu 2,0 Gy/fracție sau poate fi tratat concomitent în cadrul aceluiași plan ca și pentru boala macroscopica, dar in doze de 54–63 Gy la 1,6–1,8 Gy/fracție.

Pentru zonele considerate a fi la risc intermediar, doze ușor mai mari, cum ar fi 59,4–63 Gy în fractii de 1,8–2,0Gy/fracție pot fi administrate în diferite regiuni ale bazei craniului și gâtului.

Aceleași scheme sunt utilizate pentru pacienții cu boala metastatica de novo care obține răspuns la terapia de inducție inițială și apoi devin eligibile pentru iradierea consolidativă a tumorii primare si ganglionare macroscopice.

Reiradierea CNF recurent locoregional ar trebui efectuată cu atentie la planul de radiatii livrat anterior si efectuat când nu este posibilă extirparea chirurgicală completă.

Din cauza locației anatomice a NPC în apropierea structurilor optice, a creierului, trunchiului cerebral și măduvei spinării, pot exista riscuri mari în cazul reiradierii de leziuni ale structurilor neuronale critice.

TERAPIA SISTEMICA IN CANCERUL DE NAZOFARINGE

Alegerea terapiei sistemice trebuie individualizată în funcție de caracteristicile pacientului (de exemplu, PS, obiectivele terapiei).

TERAPIE DE INDUCTIE SISTEMICA SECVENTIALA

Regimuri preferate

Gemcitabine/Cisplatin(categoria 1 pentru boala asociata EBV, categoria 2A pentru boala non asociata cu EBV)

Gemcitabină 1000 mg/m² IV timp de 30 de minute în zilele 1 și 8

urmată de

Cisplatină 80 mg/m² IV timp de 2 ore în ziua 1

Ciclu la 21 de zile pentru 3 cicluri urmat de ChimioRadioterapie

Docetaxel/Cisplatin/Fluorouracil -TPF(categoria 1 pentru boala EBV asociata, categoria 2A pentru boala non asociata cu EBV)

Docetaxel 75 mg/m² IV timp de 60 de minute în ziua 1

Cisplatină 75 mg/m² IV timp de 2 ore în ziua 1

Fluorouracil 750 mg/m² IV perfuzie continuă timp de 24 de ore zilnic în zilele 1 – 5

Ciclu la 21 de zile pentru 3 cicluri urmat de ChimioRadioterapie

Alte regimuri recomandate

Cisplatin/Fluorouracil

Cisplatină 100 mg/m² IV timp de 2 ore în ziua 1

Fluorouracil 1.000 mg/m² IV perfuzie continuă timp de 24 de ore în zilele 1 – 5

Ciclu la 21 de zile pentru 3 cicluri urmat de ChimioRadioterapie

Docetaxel/Cisplatin (categoria 2B)

Docetaxel 75 mg/m² IV timp de 60 de minute în ziua 1

urmat de

Cisplatină 75 mg/m² IV timp de 2 ore în ziua 1

Ciclu la 21 de zile pentru 2 cicluri urmată de ChimioRadioterapie.

Dupa inductie, agentii utilizati concomitent cu RT includ cisplatin sau carboplatin saptamanal

Pentrui boala oligometastatica dupa terapia de inductie si fara Radioterapie concomitenta

Capecitabina 1000mg/m2 x 2/zi timp de 14 zile cu 7 zile pauza

Repeta la 21 de zile pana la progresia bolii sau toxicitate inacceptabila

TERAPIE SISTEMICA/RT CONCOMITENTA URMAT DE CISPLATIN/5FU

Regim preferat

Cisplatin + Radioterapie concomitent urmat de Cisplatin + 5 FUR

Ciclurile 1-3

Zilele 1, 22, si 43: Cisplatin 100mg/m² IV + Radioterapie Concomitent 2Gy/zi pana la o doza totala de 70Gy. Urmat de:

Ciclurile 4–6

Zilele 1: Cisplatină 80 mg/m2 IV timp de 1 oră plus

Zilele 1-4: 5-FU 1000 mg/m2 perfuzie IV continuă zilnic.

Repetați ciclul la fiecare 4 săptămâni pentru 3 cicluri.

Alte regimuri recomandate

Cisplatin + Radioterapie concomitent urmat de Carboplatin + 5 FUR

Ciclurile 1-3

Zilele 1, 22, si 43: Cisplatin 100mg/m² IV + Radiotherapie Concomitent 2Gy/zi pana la o doza totala de 70Gy. Urmat de:

Ciclurile 4–6

Ziua 1: Carboplatin AUC 6 mg·min/mL IV timp de 1 oră

Zilele 1-4: 5-FU 1.000 mg/m2/zi perfuzie IV continuă timp de 24 de ore

Repetați ciclul la fiecare 3 săptămâni pentru 3 cicluri.

Cisplatină + Radioterapie Concomitent fără chimioterapie adjuvantă

Cisplatină 40 mg/m2 săptămânal timp de până la 7 săptămâni, concomitent cu

Radioterapie la o doză de 2,0 până la 2,27 Gy pe fracțiune cu 5 fracțiuni zilnice pe săptămână timp de 6 până la 7 săptămâni până la o doză totală de 66 Gy sau mai mare pentru tumora primară și 60 până la 66Gy în zona cervicala implicată.

DACA ESTE INELIGIBIL PENTRU CISPLATIN se poate folosi in loc CARBOPLATIN

Carboplatin AUC 6 IV la 3 saptamani plus Radioterapie concomitent urmat de Carboplatin/5 FUR infuzional

Carboplatin/infusional 5-FU (categoria 1)/RT concomitent

Carboplatin AUC 6 IV ziua 1 la 3 saptamani zilele 1,22,43 plus RT concomitent

Se repetă la fiecare 3 săptămâni timp de 3 cicluri (administrat concomitent cu radioterapia+ 2Gy/zi pana la o doza totala de 70Gy, de obicei 6 saptamani).

Urmata de terapie sistemica adjuvanta Carboplatin/Fluorouracil infuzional x 3 cicluri

Ciclurile 4–6

Ziua 1: Carboplatin AUC 6 mg·min/mL IV timp de 1 oră

Zilele 1-4: 5-FU 1.000 mg/m2/zi perfuzie IV continuă timp de 24 de ore

Repetați ciclul la fiecare 3 săptămâni pentru 3 cicluri.

Cisplatină + Radioterapie Concomitent urmat de Capecitabina(pentru boala EBV pozitiva T4, N1-3, orice T N2-3)

Ciclurile 1-3

Zilele 1, 22 si 43: Cisplatin 100mg/m² IV + Radiotherapie Concomitent 2Gy/zi pana la o doza totala de 70Gy.

Urmat de:

Ciclurile 4-6

Capecitabina 1000mg/m2 X 2/zi X 14 zile cu 7 zile pauza, timp de 3 cicluri

Reiradiere + Terapie sistemică concomitentă

Regimuri pe bază de platină (de exemplu, numai cisplatină sau carboplatină dacă cisplatină nu este eligibilă/intolerantă).

TERAPIE SISTEMICA PENTRU CANCERELE NAZOFARINGIENE

RECURENT, NEREZECABIL SAU METASTATIC (FĂRĂ OPERAȚIE SAU OPȚIUNE RT)

Regimuri preferate

Prima linie

Cisplatină/Gemcitabină /Toripalimab (categoria 1)

Linie ulterioara

Toripalimab(daca boala progreseaza pe/dupa terapie pe baza de platina)

Alte regimuri recomandate

Prima linie

Cisplatină/Gemcitabină (categoria 1)
Cisplatină/Gemcitabină + inhibitor PD-1(Pembrolizumab sau Nivolumab)

Cisplatin/5-FU infuzional
Cisplatină sau Carboplatină/Docetaxel sau Paclitaxel
Carboplatin/Cetuximab
Gemcitabină/Carboplatină
Cisplatină/Gemcitabină + Penpulimab ( boala non keratinizare)-categ 2B
Carboplatin/Gemcitabină + Penpulimab ( boala non keratinizare)-categ 2B
Cisplatină/Gemcitabină + Tislelizumab

Agenti in monoterapie

Capecitabine
Cisplatin
Carboplatin
Paclitaxel
Docetaxel
5-FU
Methotrexate
Gemcitabina

Util in anumite circumstante

Linia ulterioară

Pembrolizumab (pentru tumorile TMB-H [≥10 mut/Mb])

Linia ulterioară

Imunoterapie

Nivolumab in boala recurenta sau metastatica nekeratinizanta, anterior tratata (categoria 2B)
Pembrolizumab in boala PD-L1 pozitiv, boala recurenta sau metastatica, anterior tratat (categoria 2B)
Penpulimab daca boala este nonkeratinizanta cu progresie pe sau dupa chimioterapie pe baza de platina si cel putin o linie de terapie anterioara(categ 2B)
Tislelizumab(categ 2B)

REGIMURI PREFERATE

Regimuri preferate

Prima linie

Cisplatină/Gemcitabină /Toripalimab (categoria 1)

Toripalimab 240mg in 100ml-250ml SF 0,9% in 60 minute

Gemcitabină 1000 mg/m² IV timp de 30 de minute în zilele 1 și 8

Cisplatină 80 mg/m² IV timp de 2 ore în ziua 1

Ciclu la 21 de zile pentru 6 cicluri

Continua cu

Toripalimab 240mg in 100ml-250ml SF 0,9% in 60 minute pana la progresie sau toxicitate inacceptabila.

Linie ulterioara

Toripalimab(daca boala progreseaza pe/dupa terapie pe baza de platina)

Toripalimab 3mg/kg in 100ml-250ml SF 0,9% in 60 minute si ulterior in 30 minute

Se repeta la 14 zile pana la progresie sau toxicitate inacceptabila.

Alte regimuri recomandate

Gemcitabina/Cisplatin

Gemcitabină 1000 mg/m² IV timp de 30 de minute în zilele 1 și 8

Cisplatină 80 mg/m² IV timp de 2 ore în ziua 1

Ciclu la 21 de zile pentru 6 cicluri

Gemcitabina/Cisplatin/Pembrolizumab

Pembrolizumab 200mg IV in 100ml SF 0,9% in 30 minute

Gemcitabină 1000 mg/m² IV timp de 30 de minute în zilele 1 și 8

Cisplatină 80 mg/m² IV timp de 2 ore în ziua 1

Ciclu la 21 de zile pentru 6 cicluri

urmat de mentinere cu

Pembrolizumab 200mg IV in 100ml SF 0,9% in 30 minute pana la progresie sau toxicitate inacceptabila.

Gemcitabina/Cisplatin/Nivolumab

Nivolumab 360 mg IV in 100ml SF 0,9% in 30 minute

Gemcitabină 1000 mg/m² IV timp de 30 de minute în zilele 1 și 8

Cisplatină 80 mg/m² IV timp de 2 ore în ziua 1

Ciclu la 21 de zile pentru 6 cicluri

Urmat de mentinere cu

Nivolumab 360 mg IV in 100ml SF 0,9% in 30 minute minute la 3 saptamani pana la progresie sau toxicitate inacceptabila.

Cisplatin/Fluorouracil

Cisplatină 100 mg/m² IV timp de 2 ore în ziua 1

Fluorouracil 1.000 mg/m² IV perfuzie continuă timp de 24 de ore în zilele 1 – 5

Ciclu la 21 de zile pentru 6 cicluri

CISPLATINĂ SAU CARBOPLATINĂ/DOCETAXEL SAU PACLITAXEL

Docetaxel/Cisplatin

Docetaxel 75 mg/m² IV timp de 60 de minute în ziua 1 urmat de

Cisplatină 75 mg/m² IV timp de 2 ore în ziua 1

Ciclu la 21 de zile pentru 6 cicluri

Carboplatin /Paclitaxel

Carboplatin AUC 6 IV

Paclitaxel 175 mg/m2 IV in 3 ore

Ciclu la 21 de zile pentru 6 cicluri

Carboplatin/Cetuximab

Carboplatin AUC 6 IV peste 30 de minute în ziua 1

Cetuximab 400 mg/m² IV timp de 2 ore în ziua 1 a ciclului 1, doza de incarcare

urmată de

Cetuximab 250 mg/m² IV timp de 60 de minute pe săptămână

Ciclu la 21 de zile pentru 4 cicluri sau

urmată de terapie de intretinere cu

Cetuximab 500 mg/m² IV timp de 60 de minute la 2 săptămâni

Pana la progresia bolii sau toxicitate inacceptabila

Gemcitabină/Carboplatină+ Penpulimab (daca boala este non keratinizanta)

Penpulimab 200mg IV IN 100ml SF 0.9% in 60 minute

Gemcitabină 1000 mg/m² IV timp de 30 de minute în zilele 1 și 8

Carboplatin AUC 6 IV peste 30 de minute în ziua 1

Ciclu la 21 de x 6 cicluri

Urmat de

Penpulimab 200mg IV IN 100ml SF 0.9% in 60 minute la 3 saptamani pana la progresia bolii sau toxicitate inacceptabila

Gemcitabină/Cisplatin + Penpulimab (daca boala este non keratinizanta)

Penpulimab 200mg IV IN 100ml SF 0.9% in 60 minute

Gemcitabină 1000 mg/m² IV timp de 30 de minute în zilele 1 și 8

Cisplatin 80mg/m2 IV in 2 ore în ziua 1

Ciclu la 21 de x 6 cicluri

Urmat de

Penpulimab 200mg IV IN 100ml SF 0.9% in 60 minute la 3 saptamani pana la progresia bolii sau toxicitate inacceptabila

Gemcitabină/Cisplatin +Tislelizumab(categ 2 B)

Tislelizumab 200 mg IV in 100-150 ml SF 0.9% in 60 minute

Gemcitabină 1000 mg/m² IV timp de 30 de minute în zilele 1 și 8

Cisplatin 80mg/m2 IV in 2 ore în ziua 1

Ciclu la 21 de x 6 cicluri

Urmat de

Tislelizumab mg IV in 150ml SF 0.9% in 60 minute la 3 saptamani pana la progresia bolii sau toxicitate inacceptabila

Linia ulterioară

Linie Ulterioara (daca nu a fost folosit anterior)

Nivolumab(daca boala non keratinizanta a progresat pe sau dupa terapia cu platina)(categoria 2B)

Nivolumab 3 mg/kg IV.

Repeta ciclul la fiecare 2 săptămâni pana la progresia bolii sau toxicitate inacceptabila

Pembrolizumab daca boala PD-L1 pozitiva a progresat pe sau dupa terapia cu platina)(categoria 2B)

Pembrolizumab 200 mg IV in 150ml SF 0,9% in 60 minute

Repeta ciclul la fiecare 3 săptămâni până la progresia bolii sau toxicitatea inacceptabilă sau până la 24 de luni de terapie.

Pembrolizumab (pentru tumorile TMB-H [≥10 mut/Mb]) la pacientii anterior tratati.

Pembrolizumab 200 mg IV in 150ml SF 0,9% in 60 minute

Repeta ciclul la fiecare 3 săptămâni până la progresia bolii sau toxicitatea inacceptabilă sau până la 24 de luni de terapie.

Penpulimab daca boala este nonkeratinizanta cu progresie pe sau dupa chimioterapie pe baza de platina(categ 2 B)

Penpulimab-kcqx 200 mg în perfuzie intravenoasă cu durata de 60 de minute la fiecare 2 săptămâni, până la progresia bolii sau apariția unei toxicități inacceptabile, timp de maximum 24 de luni.

Tislelizumab 200mg IV in 150ml SF 0.9% in 60 minute

Repeta la 3 saptamani până la progresia bolii sau toxicitatea inacceptabilă sau până la 24 de luni de terapie.

Agenti singuri

Cisplatin
Carboplatin
Paclitaxel
Docetaxel
5-FU
Methotrexate
Capecitabine
Gemcitabina

Metotrexatul 40mg/m²/ săptămână, Se administrtează până când apare toxicitate sau progresia bolii

———————————————————————————————

Cisplatin 80-100 mg/m²/zi în ziua 1, la 3-4 săptămâni. Se administrtează până când apare toxicitate sau progresia bolii

———————————————————————————————

Carboplatin AUC 5-6 IV ziua 1 la 4 săptămâni, Se administrtează până când apare toxicitate sau progresia bolii

———————————————————————————————

5 Fluorouracil 1g/m²/i.v. perfuzie continuă, zilele 1-5, repeta la 3 saptamani Se administrtează până când apare toxicitate sau progresia bolii

———————————————————————————————

Paclitaxel (Taxolul) 175 mg/m²ziua 1 în perfuzie de 3 ore.

Se repetă la 21 zile. Se administrtează până când apare toxicitate sau progresia bolii

………………….………………………………………………………………………………………….

Docetaxel 60-100mg/m²la 3 săptămâni cu o rata de răspuns de 30%. Se recomandă doze de 60-75 mg/m²/zi care sunt mai bine suportate se administrtează până când apare toxicitate sau progresia bolii

……………………………………………………………………………………………………………

Capecitabina 1250mg/m2 X2/zi zilele 1-14, pauza 7 zile. Repeta in ziua 21 Se administrtează până când apare toxicitate sau progresia bolii

……………………………………………………………………………………………………………..

Gemcitabina 1g/m2 IV ziua 1 si 8. Repeta in ziua 21 Se administrează până când apare toxicitate sau progresia bolii.

CANCER ORL PRIMAR OCULT

Cancerul ORL primar ocult sau necunoscut este definit ca fiind carcinom metastatic într-un ganglion limfatic cervical fără un sediu primar identificabil după o investigație corespunzătoare.

Aceasta este o entitate de boală neobișnuită, reprezentând aproximativ 5% dintre pacienții care se prezintă la centrele de referință.

Cea mai frecventă histologie este carcinomul scuamos.

Cu toate că pacienții cu cancere foarte mici ale amigdalelor și bazei limbii se prezintă frecvent cu ganglioni cervicali măriti și sunt inițial clasificati ca având o tumora primara necunoscută, majoritatea vor fi diagnosticati în cele din urmă prin biopsie dirijată și amigdalectomie.

Apariția sediului primar după terapie și în timpul urmăririi este rară.

Cancerul ORL cu un sediu primar necunoscut este o boala vindecabila.

După o evaluare și un tratament adecvat, majoritatea pacienților au morbiditate scăzută și control al bolii pe termen lung.

Evaluare preterapeutica

Majoritatea pacienților cu vârsta peste 40 de ani care prezintă o masă la nivelul gâtului se dovedesc a avea afectarea maligna a ganglionilor limfatici.

În situaţiile în care carcinomul metastatic se găsește în ganglionii limfatici cervicali, sediul primar este descoperit aproape întotdeauna în cursul unei examinări complete ORL și evaluari imagistice.

FNA este procedura de diagnostic preferată atunci când se suspectează un ganglion limfatic cervical malign. FNA obţinută din leziuni chistice şi ganglionii limfatici necrozați pot fi nediagnostici și, în aceste situații, se poate obține o biopsie cu ac tru cut.

Biopsia deschisă nu trebuie efectuată cu excepția cazului în care pacientul este pregătit pentru managementul chirurgical definitiv al malignitatii, care poate implica o disecție a gâtului.

Pacienții cu un carcinom dovedit prin biopsie al unui ganglion limfatic cervical necesită un istoric amănunțit, cu accent pe expunerea la tutun, antecedente de cancer anterior, inclusiv malignități cutanate în stadiu incipient rezecate anterior și descendență etnică din regiunile cu NPC endemic.

Un examen fizic care documenteaza nivelul ganglionilor limfatici cervicali poate informa asupra sediului primar potential.

Acești pacienți necesită imagistică dedicată sferei ORL.

Aceasta poate fi realizata prin imagistica CT cu contrast.

Un FDG PET/CT poate dezvălui un sediu primar care nu este vizibil pe CT cu contrast.

Când o biopsie cu ac arată carcinom cu celule scuamoase, adenocarcinom, sau cancer epitelial anaplazic/nediferențiat fără un sediu primar, sunt necesare studii suplimentare. Testarea HPV și EBV sunt recomandate pentru histologia cu celule scuamoase sau histologie nediferenţiată.

Testarea HPV și EBV cu risc ridicat poate fi utilă în analiza și managementul cancerelor gâtului cu sediu primar necunoscut. Pacienții cu adenopatii cervicale asociate cu EBV sau HPV sunt stadializati conform clasificării pentru cancerul nazofaringian și cancerul orofaringian HPV-pozitiv, respectiv.

O examinare amănunțită a sediilor mucoase cu risc este o componenta importantă în evaluarea unui pacient cu sediu primar ocult, în special în scenarii în care imagistica CT sau PET nu dezvăluie locul primar.

Pe parcursul acestei proceduri, se efectueaza biopsii direcționate ale zonelor cu anomalii ale mucoasei suspecte pentru sediu primar.

Multe cancere primare sunt identificate după amigdalectomie.

Cu toate acestea, beneficiul terapeutic al acestei proceduri chirurgicale este incert deoarece, atunci cand pacientii au fost tratati fara amigdalectomie, doar câtiva dezvoltă o tumoare primară semnificativă clinic.

TRATAMENT

Disecția ganglionara cervicala este recomandată tuturor pacienților cu adenocarcinom cu tiroglobulina negativa și calcitonina negativa.

Dacă adenocarcinomul metastatic se prezintă sus la nivelul gâtului, parotidectomia poate fi inclusă in disecția ganglionara cervicala.

După disecția ganglionara cervicala, managementul depinde de constatări (adică, N1 fără extensie extranodala, N2 sau N3 fără extensie extraganglionară sau extensie extraganglionara.

Radioterapia(RT) este, de asemenea, o opțiune pentru pacienți cu boală N1, deoarece a fost asociata cu un control local și supraviețuire bune.

Dintre carcinoamele cu celule scuamoase N2–3 cu sediu primar ocult care nu sunt gestionate chirurgical, recomandările sunt:

terapie sistemică/RT concomitentă (categoria 2B) sau
chimioterapie de inducție urmată de ChimioRadioterapie sau RT (categoria3).

Disecţia gâtului poate fi recomandată după tratamentul cu RT şi/sau terapie sistemică, în funcție de răspunsul clinic.

Deoarece sediu tumorii primare oculte HPV-pozitiv este probabil localizat în amigdalele sau baza limbii, tintele de radiație pot fi limitate la aceste regiuni mucoase.

Terapia postoperatorie în rândul pacienților cu carcinom primar ocult cu celule scuamoase se bazează pe cantitatea bolii ganglionare și prezența sau absența extensiei extraganglionare.

Pentru boala N1 fără extensie extranodala, se recomandă fie: 1) RT care cuprinde volumul țintă; sau 2) observare atentă cu examinari regulate H&N.
Pentru boala N2 sau boala N3 fără extensie extraganglionară se recomanda:

RT postoperatorie sau luarea în considerare a ChimioRadioterapiei concomitente (categoria 2B pentru chimioradiere).

Pentru extensia extraganglionara, chimioiradierea concomitentăeste o recomandare de categoria 1; RT monoterapie este o opțiune.
Tratamentul definitiv și postoperator al bolii EBV pozitive ar trebui să fie similar cu tratamentul cancerului nazofaringian.

PRINCIPII DE NUTRIȚIE: MANAGEMENTUL SI INGRIJIREA SUPORTIVA

Cei mai multi pacienti cu cancer de cap si gat pierd in greutate, ca urmare a bolii lor, comportamentului lor si fenomenelor toxice legate de tratament.

Managementul nutritional este foarte important in cancerul capului si gatului, pentru a imbunatatii rezultatele si pentru a minimiza complicațiile temporare sau permanente (pierdere în greutate severă) legate de tratament.

Se recomandă ca evaluarea multidisciplinară a pacientilor cu cancer al capului si gatului sa includa un dietetician si un terapeut specializat in vorbire si inghitire.

Evaluarea si management

Nutriție

– Monitorizarea atentă a stării nutriționale este recomandată la pacientii care au:

1) o pierdere în greutate semnificativă (> 10% în greutate corporală); si/sau

2) dificultăți la înghițire, din cauza durerii sau invaziei tumorale anterior tratamentului.

Toti pacientii trebuie evaluați pentru riscurile nutriționale si ar trebui sa primeasca consiliere nutritionala de la un dietetician si/sau tratamentul indicat cu diverse intervenții de nutriție, cum ar fi:

tuburi de alimentare (tub nasogastric [NG],
tub prin gastrostoma endoscopică percutanata [PEG] sau
suport de nutriție intravenos (dar numai în cazul în care suportul enteral nu este fezabil).

-Evaluarea funcțională pre si post-tratament, incluzand starea de nutriție ar trebui realizată folosind instrumente de evaluare fie subiective fie obiective.

Toți pacienții trebuie să primească consiliere dietetica odata cu inițierea tratamentului, în special in cazul radioterapiei.

Urmarirea regulata cu un dietetician ar trebui să continue cel puțin până când pacientul a obtinut o stare nutriționala stabila după tratament.

Pentru unii pacienți cu probleme nutriționale cronice, această urmarire ar trebui să fie continua.

Vorbire si inghitirea

Initial se recomandă o evaluare formala a vorbirii si inghititului:

1) pentru pacienții cu disfunctii de vorbire si/sau înghițire sau

2) pentru pacienții al căror tratament este de natură să afecteze vorbirea și /sau înghițirea.

Pacienții cu funcție anormală în curs de desfăsurare ar trebui să fie văzuti în mod regulat de către patologi specializati in vorbire.

Disfagia si funcția de înghițire pot fi măsurate prin evaluări clinice de înghițire sau prin studii de înghițire videofluoroscopice.

Evaluarea calitatii vieții pacientilor ar trebui să includă, de asemenea, evaluarea pentru orice modificari în vorbire si comunicare, modificări ale gustului, evaluarea pentru xerostomie, durere si trismus.

Urmarirea cu un patolog in vorbire ar trebui să continue cel puțin până când pacientul a obtinut stare stabilă după tratament.

Pentru unii pacienți cu modificari cronice de vorbire si înghițire, această urmarire poate fi necesara pe o perioada indefinita.

Utilizarea de rute alternative pentru nutriție (GN și PEG Tub)

Nu se recomanda plasarea profilactica de tub prin gastrostoma endoscopica percutanata(PEG) sau tub nazogastric(GN) la pacientii cu status de performanta(PS) foarte bun si fără pierdere în greutate semnificativa pre-terapeutica, obstrucție semnificativă a căilor respiratorii sau disfagie severă.

Cu toate acestea, acești pacienți vor fi încurajati sa monitorizeze aportul caloric si sa evalueze modificările greutății corporale în timpul tratamentului. De asemenea, acestia pot avea nevoie de tub de alimentare temporară în timpul si/sau după tratament.

Plasarea unui tub de alimentare trebuie să fie luata în considerare pentru pacienții cu:

pierderea în greutate severă înainte de tratament, 5% pierdere ponderala în 1 lună sau 10% pierdere în greutate in ultimile 6 luni;
deshidratarea continua sau disfagia, anorexie sau dureri care interfereaza cu capacitatea de a mânca / bea adecvat;
comorbidități semnificative care pot fi agravate de toleranta slaba a deshidratarii, lipsa aportului caloric sau dificultate la înghițire a medicamentelor necesare;
aspirație severă sau aspirație usoară la pacienții vârstnici sau la pacienții care au funcție cardiorespiratore compromisa sau
pacientii pentru care tulburările de deglutiție pe termen lung sunt probabile, incluzand cele anticipate in cazul unor doze mari de radiatii la mucoasă si tesuturile conjunctive adiacente. Cu toate acestea, trebuie să se tină seama si de alti factori de risc pentru disfunctia de inghitire.

Pentru a menține funcția de înghițire în timpul și după tratament (radioterapie), pacienții care au plasat tub NG ar trebui să fie încurajati să se hraneasca oral, în cazul în care pot înghiți fără aspirație sau alte compromisuri.

Alterari în funcția de înghitire pot să apară mult timp după tratament (mai ales după tratament pe bază de radiații) si trebuie să fie monitorizați pe toata durata de viață a pacientului.

PRINCIPII DE EVALUARE DENTARA ȘI DE MANAGEMENT

Radioterapia capului si gâtului cauzează xerostomie si disfunctia glandei salivare, care creste in mod dramatic riscul de carii dentare si sechelele sale, incluzand infecția dentoalveolara și osteoradionecroza.

Tratamentul radiologic, de asemenea, afecteaza tesuturile dure dentare crescând sensibilitatea lor la demineralizare în prezenta xerostomiei, modificările microbiene după RT și modificările la o dieta mai cariogena.

IMRT si tehnicile de menajare a glandelor salivare sunt asociate cu recuperarea dependentă de doză a functiei salivare în timp si cu un risc redus de carii dentare pe termen lung, pentru unii pacienti.

Cariile legate de radiații si alte modificări dentare ale tesuturilor dure pot apărea în primele 3 luni după RT.

Obiectivele evaluarii orală/dentara pre-RT

Educatia pacientilor, oral si în scris, cu privire la complicațiile orale si dentare ale RT si necesitatea respectării protocoalelor de prevenire.

Efectul asupra glandelor salivare

-strategii pentru uscaciunea gurii

-hidratare mai bună

-substitute sallivare(de exemplu, solutii care contin calciu fosfat, geluri care conțin lizozim, lactoferină si peroxidază

-apă de gură fără alcool

-stimularea salivara:

-stimulenți gustativi (gumă de mestecat cu xilitol, pastile cu sorbitol/acid malic, pastile cu xilitol)

-agonisti colinergici: pilocarpina, cevimeline

-Prevenirea cariilor dentare

-consiliere dietetica

-topice cu fluor – continu, pe termen lung după terapie

-Zilnic gel cu NaF 1,1% sau gel cu SNF2, perie sau în tăvi dentare personalizate sau

-Zilnic NaF 1,1% pastă de dinți

-aplicatie cu fluorura lac, de trei ori pe an

-clatire cu saliva artificiala cu fosfat de calciu

-evaluări dentare frecvente regulate pentru a detecta boli dentare

Efect asupra osului în zona iradiata

-Necesitatea evaluarii dentare pre RT si de a determina nevoia de extractii dentare

-În caz afirmativ, ar trebui să fie efectuate cu cel puțin 2 săptămâni înainte de a începe RT

-prognoza pe termen lung a dintilor si a motivatiei pacientului trebuie sa fie luata in considerare

-necesitatea de a contacta echipa oncologica in caz de extractii viitoare sau interventii chirurgicale în zona iradiata

Efect asupra muschilor masticatori- potential pentru trismus

-Menține gama de mișcare

-razuirea limbii si întinderea blânda

-dispozitive personalizate pentru deschiderea gurii pentru reabilitarea trismusului și mobilizarea maxilarului

Planul de tratament

Elimina sursele potentiale de infecție.
Extracții dentare cu cel putin 2 săptămâni înainte de începerea RT
tratarea cariilor dentare active si boli parodontale
protectie de silicon pentru a minimiza retrodifuzia radiațiior, în cazul în care pacienții au restaurări metalice
prescrie topice cu fluor pentru utilizarea de zi cu zi. Durata de utilizare trebuie să fie determinată prin evaluarea periodică a riscului cariilor în timp
vizita medicala pentru re-evaluare si consolidarea protocolului preventiv, pe parcursul ultimei saptamani de RT
evaluarea candidozei orale si tratarea în mod adecvat cu medicamente antifungice

Obiectivele managementului dentar in timpul tratamentului cancerului:

tratarea xerostomiei
prevenirea trismusului muschilor masticatori
evaluarea pentru candidoza orala si tratamentul ei

Obiectivele Managementului dentar post-tratament:

Gestionarea xerostomiei
Prevenirea si minimizarea trismusului
Prevenirea si tratarea cariilor dentare
Prevenirea osteonecrozei post-radioterapie
Prevenirea si tratarea candidozei orale
Consultarea cu oncologul radiaterapeut este recomandata inainte de a lua in considerare implanturi sau extracție.

Intervalul vizitelor dentare se bazeaza pe risc, cel putin o dată la 6 luni sau mai frecvent pentru cei cu xerostomie, sau pentru cei cu noi carii dupa radioterapie.

PROGNOSTIC

Stadiul TNM este cel mai important factor prognostic.

Supravieţuirea la 5 ani pentru stadiile III şi IV este < 40%.

Prezenţa metastazelor ganglionare constituie un factor prognostic nefavorabil. Prezenţa metastazei ganglionare reduce supravieţuirea cu aproximativ 50%.
Gradul histologic. Tumorile slab diferenţiate au prognostic nefavorabil.

Supravieţuirea la 10 ani pentru:

stadiile I şi II este de 90%
stadiile III şi IV de 22%

URMARIRE

(Pe baza riscului de recidivă, a tumorii primar secundare, sechelele tratamentului si toxicitătile)

-Istoric si examen fizic (incluzand examen complet al sferei ORL, examenul endoscopic fibrooptic):

Anul 1, la fiecare 1-3 luni

Anul 2, la fiecare 2-6 luni

3-5 ani, la fiecare 4-8 luni

> 5 ani, la fiecare 12 luni

Imagistica post-tratament initială a tumorii primare (si regiunii cervicale, în cazul în care a fost tratat) este recomandată în termen de 6 luni de la tratament (categoria 2B)
Imagistica ulterioara se recomanda in functie de semnele / simptomele echivoce sau de agravare, istoric de fumator si zonele inaccesibile examenului clinic.
Imagistica toracica indicata pentru pacientii cu antecedente de fumat
Hormonul de stimulare tiroidiana (TSH) la fiecare 6-12 luni dacă a fost iradiata regiunea cervicala
Evaluarea vorbirii /auzului si inghitirii si reabilitarea daca este indicata clinic
Consilierea renuntarii la fumat si alcool daca este clinic indicat
Evaluarea dentară

Recomandata pentru cavitatea orală si sediile expuse la tratament radioterapic semnificativ intraoral

Monitorizarea ADN-ului EBV pentru cancerul nazofaringian
Din cauza inaccesibilitătii nazofaringelui, poate fi indicată imagistica anuala de rutină
Evaluarea nutritională si reabilitarea daca sunt indicate clinic, până se stabilizează starea de nutritie
Supravegherea continuă pentru depresie

Bibliografie

NCCN Clinical pracitce Guidelines in Oncology, Head and Neck Cancers Version 2.2026, https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/head-and-neck.pdf
Melvin Lee Kiang Chua, Matt Lechner, and Brigette B.Y. Ma, Cancer of the Nasopharynx in Cancer Principles and Practice of Oncology by Vincent de Vita Jr , Theodore S Lawrence and Steve A Rosenberg, 12th edition 2023, pp 287-306
Michelle L. Mierzwa, Keith A. Casper, and Paul L. Swiecicki, Oropharynx Cancer in Cancer Principles and Practice of Oncology by Vincent de Vita Jr , Theodore S Lawrence and Steve A Rosenberg, 12th edition 2023, pp 306-318
Jemy Jose and Andrzej Wieczorek, HEAD AND NECK CANCER in Treatment of Cancer edited by Pat Price and Karol Sikora, eighth edtion 2025, pp 91-121
Ruth Sacks, David Boyce-Fappiano, Amy Moreno, Frank Mott , Head and Neck Cancer in The MD ANDERSON MANUAL OF ONCOLOGY edited by Hagop Kantarjian, Robert A Wolff, Alyssa G Rieber, McGrowHill 2022, pp 582-605
Ajit Paintal, MD, Pathology of head and neck neoplasms, https://www.uptodate.com/contents/pathology-of-head-and-neck-neoplasms, last updated: Nov 19, 2025.
Bruce E Brockstein, MDKerstin M Stenson, MD, FACSShiyu Song, MD, PhD, Overview of treatment for head and neck cancerhttps://www.uptodate.com/contents/pathology-of-head-and-neck-neoplasms

Actualizat 12 07 2026/Autor: Dr Plesan Drtagos Mihai,Dr Plesan Constantin