Autori: Dr. Plesan Dragos Mihai,  Dr. Plesan Constantin/Data: 02 03 2025

 

Dati clic aici pentru videoclip

 

DRENAJUL BILIAR EXTERN PRIN PUNCTIE PERCUTANA TRANSHEPATIC

 

INDICATII

Obstrucție maligna:

-colangiocarcinom

-tumori maligne ampulare și pancreatice când accesul retrograd prin colangiopancreatografia retrogradă endoscopică (CPRE) nu este posibil

 Obstrucție benignă:

-stricturi iatrogene

-colangită sclerozantă primară

Colecistita acuta calculoasa initial inoperabila

Contraindicatii

-Tulburari de coagulare : INR >1,6

-Trombocite < 50.000/mcl

-terapie cu anticoagulante orale, heparina cu GM mica, aspirina, clopidrogel

PREGATIREA PACIENTULUI

Pregatirea pacientului

-Anticoagulantele orale(de tip Eliquis) se intrerup cu 24 h inainte sise reia la 12 ore dupa procedura

-Aticoagulante de tip trombostop se intrerup cu 5 zile inainte si se reia dupa procedura imediat.

-Heparina cu GM mica se intrerupe cu 24 h inainte si se reia tratamentul dupa 12 ore de la interventie.

-Clopidrogel se intrerupe 3-5 zile si se reia dupa procedura

-Aspirina se intrerupe 5-7 zile si se reia la 6 ore dupa procedura

Istoric

-chirurgie GI superioara anterioara?

-chirurgie biliara anterioara

Evaluare preoperatorie

Teste de coagulare

• Trombocite>50.000/m3

Coagulare

• APT < 40s
• INR <1,6

Profilaxie cu antibiotice

 TEHNICA

Doua abordari mai frecvente de a punctiona vezica biliara

• O abordare este abordarea transperitoneala adica cateterul de drenaj biliar este introdus  prin peretele abdominal, peritoneu si peretele vezicii biliare. Orificiul in peretele liber al vezicii biliare, prin acest orificiu in ciuda prezentei tubului de dren, o mica scurgere biliara poate fi anticipata , in special atunci cand vezica biliara este decompresata si devine mai mobila.

Scurgerea biliara este complicatia cea mai periculoasa a colecistostomiei datorita a doi factori: 1 proprietatile chimice ale lichidului biliar care este extrem de iritant si produce o inflamatie chimica dureroasa a peritoneului si 2 cantitate mare de bacterii din lichidul biliar care creste riscul unei infectii care disemineaza la cavitatea peritoneala.Deoarece in aceasta pozitie vezica biliara este inca foarte mobila si aparitia unui tract matur este foarte lent , astfel dupa inlaturarea tubului de dren biliar riscul unei scurgeri biliare este chiar mai mare

• A doua abordare este abordarea transhepatica este gandita pentru a minimaliza riscul unei peritonite chimice si bacteriene. Conform acestei abordari tubul de dren biliar este inserat prin peretele abdominal si prin parenchimul hepatic pentru a ajunge la peretele vezicii biliare si in vezica biliara.In acest punct tubul de dren este blocat pe pozitie si tractionat gentil. Aceasta miscare face ca vezica biliara sa adere la suprafata ficatului limitand riscul scurgerii biliare. In aceasta pozitie vezica biliara este mai putin mobila si aparitia(dezvoltarea) unui tractus major va fi rapid. Un tractus major poate fi obtinut in 7 zile(1 saptamana). Deoarece un tratament normal prin colecistostomie dureaza in medie 2 saptamani aceasta abordare limiteaza riscul scurgerii biliare dupa inlaturarea tubului de dren. Singurul dezavantaj al acestei proceduri este riscul crescut de sangerare datorat punctiei hepatice. Acest risc este diminuat prin selectarea adecvata a pacientului.

Procedura ghidata ultrasonic este sigura si de incredere fara necesitatea fluoroscopiei si a ghidajului cu ghid metalic prin tehnica Seldinger. Este o tehnica ghidata ultrasonic si in introducerea cateterului intr-un singur timp(pas).

PROCEDURA-ECHIPAMENT

Procedura trebuie sa fie strict sterila.

Materiale: -tampoane de vata si dezinfectanti(clohexidina)

– campuri sterile

– husa sterila pentru transducer,

– gel steril, capace pentru acele folosite,

– lama de bisturiu sterila pt incizia tegumentului,

– kit cu cateter pigtail steril

Cea mai importanta caracteristica a cateterului pigtail este firul de blocare care blocheaza colacul din coada cateterului si previne deplasarea(dislocarea) cateterului. Prin tractiunea firului este blocat ferm colacul. Se foloseste cateter numarul 7 french, dar se pot folosi si numarul 8 sau 9.

Pacientul va fi asezat pe masa in poztia supin(pe spate).

Cadranul abdominal superior drept va fi dezinfectat cu clorhexidina.

Aceasta procedura poate fi efectuata la patul pacientului chiar cei aflati in ATI.

Vor fi puse campuri sterile.

Se va plasa gel steril pe campul operator; proba transducer va fi acoperita cu husa sterila.

Considerand ca tubul de dren va fi introdus intr-un unghi cranial.

 

PROCEDURA, ANESTEZIA SI INCIZIA

Anestezicul trebuie introdus intai in tegument si apoi tesutul subcutanat grasos, apoi in stratul muscular si apoi in peritoneul parietal. Anestezia se face sub ghidaj ecografic. De obicei se folseste 20 ml de xilina 1%.

Se face o incizie de 2 mm la loc de insertie al tubului de dren.

Procedura: insertia cateterului pigtail

Cateterul pigtail este introdus prin incizie si avansat  incet prin grasimea subcutanata si stratul muscular cu o forta dozata in functie de rezistenta intampinata.

In acest moment se solicita pacientului sa-si tina respiratia pentru a introduce cateterul rapid si sigur prin ficat si printr-o singura miscare in vezica biliara. Aceasta procedura nu necesita utilizarea unui ghid metalic inserata sub ghidaj ecografic sau fluoroscopic. Peretele vezicii biliare opune o rezistenta elastica si persistenta la insertia cateterului si trebuie avut grije sa nu perforam peretele opus al vezicii biliare.

Odata ce cateterul este pe pozitie se scoate casnula de metal; se tractioneaza firul si colacul cateterului este blocat, si vezica biliara adera ferm la suprafata ficatului. Aceasta va preveni scurgerea biliara prin orificiul de insertie.

Bila este aspirata cu o seringa sau cateterul este conectatat la o punga de colectare. Intotdeauna trebuie facuta o tractiune minima pe tub pentru a minimaliza mobilitatea vezicii biliare. Dupa cateva minute bila va curge prin cateter in punga de colectare.

COMPLICATII

-Sangerare in abdomen sau ficat

– scurgere biliara

-peritonita chimica

Peritonita infectioasa

-Dislocarea cateterului duce la

– nefuctionarea lui si colecistul nu se decomprima

-lasa un orificu in peretele vezicii biliare care va conduce scurgere biliara in abdomen

-fistula si complicatiile infectioase

 

Autori: Dr. Plesan Dragos Mihai,  Dr. Plesan Constantin/Data: 02 03 2025